Goed fout

Iedereen herinnert zich de Columbia, het ruimteveer dat in 2003 tijdens de terugkeer van een missie op zestig kilometer hoogte in tweeën brak. Het was na, het neerstorten van de Challenger in 1986, het tweede fatale ongeluk met een spaceshuttle. Zo bekend als de Columbia en de Challenger zijn, zo onbekend is de Atlantis, een shuttle uit 1985 die nog steeds in gebruik is. De reden voor die onbekendheid is eenvoudig: Atlantis wordt gezien als een succesverhaal, terwijl de Challenger en de Columbia staan geboekstaafd als de meest dramatische mislukkingen uit de ruimtevaartgeschiedenis.

Lancering Atlantis
Toch had de Atlantis hetzelfde lot kunnen treffen als de twee verongelukte shuttles. Tijdens een lancering in 2002 brak een halve minuut na de lift off een stuk isolatieschuim af van een van de poten van de shuttle. Het schuim beschadigde een brandstoftank, maar de vlucht werd er niet door gehinderd. Na terugkeer van de Atlantis werd een klein onderzoek ingesteld naar het defect, zonder dat daar consequenties aan werden verbonden.
Een jaar later brak bij de lancering van de Columbia opnieuw een stuk isolatieschuim af dat de linkervleugel van de shuttle beschadigde. Toen de Columbia zestien dagen later terugkeerde in de atmosfeer, bleek de vleugel ernstiger beschadigd dan gedacht. Het hitteschild dat het toestel moest beschermen tegen wrijvingshitte, werkte niet meer. Het toestel werd zo heet dat het in delen uiteen viel. Net als na de ramp met de Challenger startte de NASA een diepgravend onderzoek naar de oorzaak van de catastrofe. De onderzoekscommissie wilde vooral weten waarom er geen lessen waren getrokken uit de bijna-mislukking van de Atlantis-lancering. Het antwoord, volgens de NASA-onderzoekers, is dat de medewerkers waren verblind door het succes. Kleine fouten werden niet beschouwd als veiligheidsrisico omdat de lancering als geheel geslaagd was.

Lerend vermogen
Het geval van de Columbia is een van de voorbeelden in een uitgebreide studie van de Amerikaanse management-onderzoekers Peter Madsen en Vinit Desai naar het effect van mislukkingen en successen op organisaties. Deskundigen zijn het er al een tijdje over eens dat organisaties meer leren van mislukkingen dan van successen, maar het bewijs voor deze stelling is voornamelijk anekdotisch. Madsen en Desai namen daar geen genoegen mee. In hun zoektocht naar hard bewijs legden ze een gehele industrietak onder de loep. Ze verzamelden data over alle satellietlanceringen tussen 1957 (de eerste Sputnik) en 2004. Een slimme keuze, want er gaat geregeld wat mis bij het lanceren van satellieten en de verantwoordelijke bedrijven zijn bij wet verplicht om incidenten te melden.

Wat vergroot of verkleint successen?
Madsen en Desai wilden weten of, en zo ja in welke
mate, successen en mislukkingen de kans op toekomstige successen vergroten of verkleinen. De uitkomsten van het onderzoek zijn niet alleen interessant voor raketgeleerden. Zoals verwacht is na een mislukking of fout het risico op een nieuwe mislukking kleiner dan na een succes. Dat komt omdat een fout een duidelijke indicatie is dat het kennisniveau van de organisatie tekortschiet. De leden van de organisatie worden gestimuleerd om op zoek te gaan naar alternatieve of betere kennis. Een succes biedt die stimulans niet, maar versterkt juist het vertrouwen in de aanwezige kennis en de organisatie. Succesvolle ervaringen beklijven bovendien minder lang dan mislukkingen.
Kennis die voortkomt uit mislukkingen wordt vastgelegd in protocollen en rapporten, terwijl de kennis die voortkomt uit successen nauwelijks wordt vastgelegd. Madsen en Desai gaan nog verder en stellen dat een flinke ramp beter is voor het lerend vermogen van een organisatie dan een reeks kleine mislukkingen. Individuele medewerkers en organisaties zijn zo gebrand op succes dat kleine fouten vaak niet erkend, of zelfs bewust ontkend worden. Een echte ramp veeg je minder makkelijk onder het tapijt.

Plaatsvervanger-test
Voor John Vollenbroek zijn de uitkomsten van het Amerikaanse onderzoek herkenbaar. Met zijn Human Error Consultancy adviseert hij bedrijven al ruim dertig jaar over ‘foutenmanagement'. Hij schreef meerdere boeken over het onderwerp en houdt een blog bij over blunders op de werkvloer. Het menselijk falen is zijn specialisme. Dat fouten leerzamer zijn dan successen ligt voor de hand, vindt Vollenbroek. ‘Iedereen voelt zich eigenaar van een succes. Maar weinig mensen hebben de neiging om uit te zoeken waar dat succes vandaan komt, of willen erkennen dat er onderweg naar het succes weleens iets mis ging.'