Goed fout

Auteur: Rob Hartgers | 16-11-2010

Goed fout

Illustratie: Yvonne Kroese
Organisaties leren meer van fouten dan van successen. Het is wel belangrijk om die lessen in praktijk te brengen voordat het écht mis gaat.

Iedereen herinnert zich de Columbia, het ruimteveer dat in 2003 tijdens de terugkeer van een missie op zestig kilometer hoogte in tweeën brak. Het was na, het neerstorten van de Challenger in 1986, het tweede fatale ongeluk met een spaceshuttle. Zo bekend als de Columbia en de Challenger zijn, zo onbekend is de Atlantis, een shuttle uit 1985 die nog steeds in gebruik is. De reden voor die onbekendheid is eenvoudig: Atlantis wordt gezien als een succesverhaal, terwijl de Challenger en de Columbia staan geboekstaafd als de meest dramatische mislukkingen uit de ruimtevaartgeschiedenis.

Lancering Atlantis
Toch had de Atlantis hetzelfde lot kunnen treffen als de twee verongelukte shuttles. Tijdens een lancering in 2002 brak een halve minuut na de lift off een stuk isolatieschuim af van een van de poten van de shuttle. Het schuim beschadigde een brandstoftank, maar de vlucht werd er niet door gehinderd. Na terugkeer van de Atlantis werd een klein onderzoek ingesteld naar het defect, zonder dat daar consequenties aan werden verbonden.
Een jaar later brak bij de lancering van de Columbia opnieuw een stuk isolatieschuim af dat de linkervleugel van de shuttle beschadigde. Toen de Columbia zestien dagen later terugkeerde in de atmosfeer, bleek de vleugel ernstiger beschadigd dan gedacht. Het hitteschild dat het toestel moest beschermen tegen wrijvingshitte, werkte niet meer. Het toestel werd zo heet dat het in delen uiteen viel. Net als na de ramp met de Challenger startte de NASA een diepgravend onderzoek naar de oorzaak van de catastrofe. De onderzoekscommissie wilde vooral weten waarom er geen lessen waren getrokken uit de bijna-mislukking van de Atlantis-lancering. Het antwoord, volgens de NASA-onderzoekers, is dat de medewerkers waren verblind door het succes. Kleine fouten werden niet beschouwd als veiligheidsrisico omdat de lancering als geheel geslaagd was.

Lerend vermogen
Het geval van de Columbia is een van de voorbeelden in een uitgebreide studie van de Amerikaanse management-onderzoekers Peter Madsen en Vinit Desai naar het effect van mislukkingen en successen op organisaties. Deskundigen zijn het er al een tijdje over eens dat organisaties meer leren van mislukkingen dan van successen, maar het bewijs voor deze stelling is voornamelijk anekdotisch. Madsen en Desai namen daar geen genoegen mee. In hun zoektocht naar hard bewijs legden ze een gehele industrietak onder de loep. Ze verzamelden data over alle satellietlanceringen tussen 1957 (de eerste Sputnik) en 2004. Een slimme keuze, want er gaat geregeld wat mis bij het lanceren van satellieten en de verantwoordelijke bedrijven zijn bij wet verplicht om incidenten te melden.

Wat vergroot of verkleint successen?
Madsen en Desai wilden weten of, en zo ja in welke
mate, successen en mislukkingen de kans op toekomstige successen vergroten of verkleinen. De uitkomsten van het onderzoek zijn niet alleen interessant voor raketgeleerden. Zoals verwacht is na een mislukking of fout het risico op een nieuwe mislukking kleiner dan na een succes. Dat komt omdat een fout een duidelijke indicatie is dat het kennisniveau van de organisatie tekortschiet. De leden van de organisatie worden gestimuleerd om op zoek te gaan naar alternatieve of betere kennis. Een succes biedt die stimulans niet, maar versterkt juist het vertrouwen in de aanwezige kennis en de organisatie. Succesvolle ervaringen beklijven bovendien minder lang dan mislukkingen.
Kennis die voortkomt uit mislukkingen wordt vastgelegd in protocollen en rapporten, terwijl de kennis die voortkomt uit successen nauwelijks wordt vastgelegd. Madsen en Desai gaan nog verder en stellen dat een flinke ramp beter is voor het lerend vermogen van een organisatie dan een reeks kleine mislukkingen. Individuele medewerkers en organisaties zijn zo gebrand op succes dat kleine fouten vaak niet erkend, of zelfs bewust ontkend worden. Een echte ramp veeg je minder makkelijk onder het tapijt.

Plaatsvervanger-test
Voor John Vollenbroek zijn de uitkomsten van het Amerikaanse onderzoek herkenbaar. Met zijn Human Error Consultancy adviseert hij bedrijven al ruim dertig jaar over ‘foutenmanagement'. Hij schreef meerdere boeken over het onderwerp en houdt een blog bij over blunders op de werkvloer. Het menselijk falen is zijn specialisme. Dat fouten leerzamer zijn dan successen ligt voor de hand, vindt Vollenbroek. ‘Iedereen voelt zich eigenaar van een succes. Maar weinig mensen hebben de neiging om uit te zoeken waar dat succes vandaan komt, of willen erkennen dat er onderweg naar het succes weleens iets mis ging.'

Toch is Vollenbroek het niet eens met de conclusie dat organisaties meer leren van grote mislukkingen dan van kleine: ‘Bij ernstige incidenten wordt er uitgebreid onderzoek gedaan. Dat leidt tot een gigantische papieroorlog. Rapporten met vijftig tot tachtig aanbevelingen zijn geen uitzondering. Medewerkers duiken weg voor de grote hoeveelheid werk die op ze afkomt. Als dat gebeurt, staat het leren in de organisatie even helemaal stil. Ik moest laatst een werknemer interviewen bij een bedrijf waar iets flink was misgegaan. Toen bleek ik al de vierde interviewer te zijn in korte tijd.'

Leren van bijna-incidenten
Vollenbroek vindt dat organisaties moeten proberen te leren van ‘bijna-incidenten'. Dat kan met een simpele oefening, de ‘plaatsvervanger-test'. Vollenbroek: ‘Vraag jezelf steeds af of zoiets iemand anders ook had kunnen overkomen, met ernstiger gevolgen. Is dat het geval, dan is er een structureel probleem dat om een oplossing vraagt.' Zo ver komt het alleen als fouten bespreekbaar zijn. En daar zit de crux. Volgens Vollenbroek zijn incidenten en bijna-incidenten bij veel bedrijven onbespreekbaar. ‘Er wordt steeds meer druk op het middenmanagement uitgeoefend om de prestatienormen te halen. In zo'n cultuur schiet het risicomanagement er weleens bij in. In prestatie-gerichte bedrijven is er alleen juridische aansprakelijkheid. Niemand durft de verantwoordelijkheid te nemen voor fouten.'

Brandjes blussen
Leren van fouten is mooi, maar het voorkomen van fouten is beter. Marjolein Caniëls, hoogleraar Organizational Learning van de Open Universiteit, denkt dat veel mislukkingen kunnen worden voorkomen als organisaties sturen op continue verbetering in plaats van op kortetermijnwinst. ‘Langetermijndenken is beter voor organisaties', stelt ze. ‘Vaak gaat het mis omdat organisaties geen resources reserveren om continue verbeteringen te bereiken. Er worden brandjes geblust, maar de organisatie wordt niet brandveilig gemaakt.'
Het voorkomen van fouten is niet eenvoudig, geeft Caniëls toe. ‘Je moet voortdurend in de gaten houden wat er goed gaat en daar lering uit trekken. Maar in de praktijk is het knap lastig om vast te leggen wat de echte successen zijn en hoe die zijn ontstaan. Succes heeft vele vaders en het is moeilijk om de precieze handelingen te onderscheiden die cruciaal waren voor het succes. Een succes kan zitten in een ogenschijnlijk onbelangrijke handeling van een bepaalde medewerker. Vaak is diegene zich daarvan niet bewust.'

Zwarte piste-bijeenkomsten

Adviseur Cathy van Dyck, gespecialiseerd in het oplossen van kwaliteits- en veiligheidsproblemen, kent een ziekenhuis waar regelmatig ‘zwarte piste-bijeenkomsten' worden gehouden. Tijdens zo'n bijeenkomst vertellen artsen en verplegers openhartig over dingen die bijna mis gingen of in de toekomst mis zouden kunnen gaan. Een adviesbureau doet iets vergelijkbaars, met ‘leergeldbijeenkomsten' waarbij alle aanwezigen tenminste één fout erkennen. Van Dyck: ‘De directeur van dat bedrijf gaf het goede voorbeeld door als eerste haar fouten op te biechten. Daarna durfden de werknemers het ook. Organisaties die de ruimte bieden aan dit soort gesprekken presteren beter dan organisaties waar een taboe rust op fouten.'
Dat vraagt soms om een cultuurverandering.

Realistisch beeld
‘De luchtvaart is een mooi voorbeeld', vertelt Van Dyck. ‘Dertig jaar geleden werd Nederlandse piloten gevraagd te reageren op de stelling "zelfs als ik moe ben maak ik geen fouten". Indertijd antwoordde 70 procent van de piloten bevestigend. Toen diezelfde vraag onlangs opnieuw werd gesteld was nog maar 30 procent overtuigd van zijn eigen feilloosheid. Onder medisch specialisten werd een paar jaar geleden een vergelijkbaar onderzoek uitgevoerd. De specialisten antwoordden toen net als de piloten dertig jaar geleden. Hopelijk hebben ze inmiddels een realistischer beeld van hun eigen functioneren. Wie durft er anders tegen een chirurg te zeggen dat hij iets niet goed doet?'

Honest mistakes
Van Dyck adviseert organisaties om tolerant en ‘oplossingsgericht' om te gaan met fouten en niet iedere misser te bestraffen. Dat maakt het makkelijker om de honest mistakes op te sporen en het systeem zo in te richten dat de kans op herhaling minimaal is. Van Dyck: ‘In de meeste auto's klinkt er een pieptoon als de bestuurder de lichten aan heeft laten staan. Dat is een voorbeeld van een systeemwijziging die helpt bij het snel ontdekken en herstellen van fouten.'

Lees ook:
> De basis voor succes
> Succesvol investeren tijdens de crisis
> Managen op resultaat
> Scenario schrijven
> Bent U het vertrouwen waard?

Wat vond u van het artikel? Stem / Waardeer:



Score 0 | 0 Waarderingen

White collars working blue

Van knelpunt in uw operationeel proces naar meetbaar en blijvend resultaat? Kijk hoe First Consulting dit samen met uw medewerkers aanpakt. >> Bekijk filmpje

Meer opinie