Roger van Boxtel: groei van zorg aan banden leggen
Het zijn drukke tijden voor de directievoorzitter van Menzis. Op het programma van vandaag staat een feestelijk bezoek aan het eerste Nederlandse ziekenhuis dat een contract sluit waarin minder dan een procent groei is afgesproken. Een hoogtepunt in de strijd tegen de stijgende zorgkosten, stelt Roger van Boxtel tevreden vast.
Ook in de politiek laat hij zich geregeld zien, want daar spelen diverse discussies, zoals over het inkomensafhankelijke eigen risico. Berichten over fraudegevallen in de zorg houden de gemoederen bezig, en dan heeft hij ook nog een bedrijf te runnen. Toch zit Van Boxtel op zijn gemak achter een cappuccino op het terras van het Hof der Muzen, pal naast het Ministerie van VWS. Van Boxtel spreekt gepassioneerd, enthousiast en bevlogen over zijn werk, de stand van zaken in de gezondheidszorg.
U bent al negen jaar directievoorzitter van Menzis. Zo lang heeft u het naar eigen zeggen nog in geen enkele baan volgehouden. Wat maakt de wereld van de zorgverzekeraars en de gezondheidszorg zo boeiend?
‘De dynamiek! In al die jaren was er never a dull moment. We hebben zoveel veranderingen meegemaakt, en die zijn nog steeds gaande. Toen ik begon, waren de meeste zorgverzekeraars nog ouderwetse ziekenfondsen. Er was al wel sprake van fusies, maar die moesten allemaal nog vorm krijgen. In 2006 werd de basisverzekering voor de ziektekosten ingevoerd, wat een gigantische verandering betekende. Vervolgens hebben we met de ziekenhuizen convenanten gesloten over een beperking van de groei en nu is er weer volop discussie over de kosten van de AWBZ. De tijd is voorbij gevlogen. Dat moet je ook een beetje leuk vinden en dat is bij mij het geval. Ik had het nooit volgehouden in een organisatie waar ik alleen maar op de winkel hoefde te passen.’
De discussie over kosten van en de bezuinigingen in de zorg zijn de afgelopen maanden regelmatig voorpaginanieuws. Vooral de AWBZ ligt stevig onder vuur. Wat vindt u van die discussie?
‘Die discussie is het logische gevolg van de manier waarop ons zorgstelsel sinds de Tweede Wereldoorlog is veranderd. In Nederland heeft iedereen recht op goede, betaalbare en bereikbare zorg. In de grondwet is verankerd dat de overheid verantwoordelijk is voor een goede staat van de volksgezondheid. Dat is een groot goed, maar het begrip ‘zorg’ is steeds breder geworden. Veel mensen rekenen er ook huishoudelijke hulp toe, of het bestrijden van eenzaamheid. Daarvan moeten we ons afvragen of dat nog wel de zorg is zoals die oorspronkelijk bedoeld was. Diezelfde vraag kunnen we stellen bij veel zaken die we in de AWBZ hebben vastgelegd: begeleiding, dagopvang, vervoer, pgb’s, et cetera. Het zijn allemaal nuttige voorzieningen, maar de vraag is of alles een recht moet zijn op grond van de AWBZ, of dat sommige dingen in een voorziening moeten worden geregeld buiten de AWBZ om. Samen geven we jaarlijks 28 miljard euro aan de AWBZ uit. Daar krijgen achthonderdduizend mensen zorg voor. Niemand zal bestrijden dat mensen met een langdurige geestelijke of lichamelijke handicap die zorg nodig hebben. Daar is de AWBZ voor in het leven geroepen, maar nu zitten er zaken in die er niet in horen. Daar moeten we het over hebben.’
Zorg gaat iedereen persoonlijk aan en is daarom een beladen onderwerp. Natuurlijk willen we bezuinigen, maar we willen ook dat er goed voor onze ouders gezorgd wordt.
‘ik realiseer me heel goed dat het collectieve vraagstuk van de zorg een optelsom is van individuele belevenissen. Maar individuen veranderen ook. Toen ik klein was, was de actieradius van een gemiddeld gezin vijf kilometer. Nu is het heel gewoon dat we veel verder van elkaar af wonen. Daardoor ontstaan zorgvragen die we destijds niet voorzagen en die we in collectieve regelingen hebben gestopt. In een vergrijzende, ontgroenende samenleving is dat niet langer houdbaar. Daarom moeten we het debat voeren over de vraag hoe we de zorg op een kwalitatief hoog niveau houden, en hoe de zorg toegankelijk blijft voor iedereen die het echt nodig heeft. We bekijken wat er echt anders moet. Dat is meer dan even een wet aanpassen, dat is bijna een cultuuromslag. En die kost tijd. Bovendien doet het pijn om zo’n fantastisch stelsel een beetje te moeten versoberen.’
Maken we wel genoeg gebruik van de crisis van dit moment om die veranderingen in gang te zetten?
‘Dat vind ik wel. Twee jaar geleden zijn we als ziektekostenverzekeraars begonnen om met de ziekenhuizen convenanten af te sluiten. Daarin spraken we af om de ongebreidelde groei, die soms vijf tot zes procent per jaar bedroeg, terug te brengen naar 2,5 procent. Dat is gelukt. Nu gaan we opnieuw rond de tafel om de groei te beperken tot 1,5 procent, en volgend jaar tot een procent. Ik denk dat het gaat lukken. Het eerste ziekenhuis zit nu al onder de een procent. Dat is enorm snel gegaan en het getuigt van bestuurlijke moed van die ziekenhuizen.’
U merkt dus dat de noodzaak tot beperking bij beide partijen leeft?
‘Eén ziekenhuis maakt natuurlijk nog geen zomer, maar ik merk wel dat het kwartje bij iedereen begint te vallen. We praten eigenlijk niet over bezuinigen, alleen over iets minder snelle groei. De verzekerden ervaren dat anders. Die betalen een steeds hogere premie, dragen steeds meer eigen risico, maar de sector in zijn geheel groeit en hoeft nog niet in te leveren. De bereidheid om daarover mee te denken groeit gelukkig ook bij de zorgverleners.’
Als voorzitter van een van de grootste ziektekostenverzekeraars beweegt u zich op het snijvlak van politiek en de markt. Menzis wordt geleid als een bedrijf, maar moet binnen grenzen blijven die de politiek oplegt. Dat moet haast wel tot een ingewikkelde spagaat leiden.
‘Zeker, maar die beide kanten maken dit vakgebied juist ook interessant. Zorgverzekeraars werken voor bijna honderd procent risicodragend en als commerciële onderneming, maar zijn wel coöperaties binnen een publiek stelsel. Daardoor vormen we als zorgverzekeraars ook een buffer tussen de aanbieders aan de ene kant en de verzekerden aan de andere kant. We bieden tegengas aan de vaak puur commerciële partijen als de farmaceutische industrie en de hulpmiddelenleveranciers aan de ene kant en komen op voor de belangen van de verzekerden aan de andere kant.’
Toch ontstond er dit jaar maatschappelijk veel ophef toen bleek dat CZ een winst bekend maakte van meer dan een half miljard euro. Zie je wel dat de premies te hoog zijn, was de tendens van de kritiek.
‘Het is heel simpel. Alle verzekeraars moeten voldoen aan solvency II, vergelijkbaar met wat Basel III is voor de banken. Solvency II schrijft voor dat ziektekostenverzekeraars elf procent solvabiliteit moeten hebben voor de basisverzekering. In de praktijk gaat de toezichthouder al vragen stellen als we onder een solvabiliteit van zeventien procent komen. Voor een normaal risicodragend bedrijf dat uitsluitend te maken heeft met de markt, is vierentwintig procent en soms nog hoger heel normaal. Maar wij werken met geld van de premiebetaler. Alles wat we niet nodig hebben voor het inkopen van zorg, het voeren van een gezonde bedrijfsvoering en innovatie, gaat terug naar de premiebetalers. het is hun geld.’
Toch bestaat in de publieke opinie nog het beeld van de glaspaleizen met hoogpolig tapijt.
‘Die tijd is echt voorbij. Daar hebben we hard aan gewerkt. Toen ik in 2004 begon, hadden we meer dan drieduizend fte’s in dienst. In 2014 duiken we onder de tweeduizend. Wij gaven toen negen procent van de ontvangen premies uit aan beheerskosten, nu nog 3,5 procent. We hebben enorm geïnvesteerd in de kwaliteit van onze mensen en processen efficiënter gemaakt. Helaas hebben mensen daardoor ook hun baan verloren, maar het is onze plicht tegenover de premiebetaler om een strakke, goede organisatie te bouwen die scherpe contracten afsluit met de zorgverleners.’
De afgelopen jaren heeft de focus gelegen op een optimale prijs-kwaliteitsverhouding bij het inkopen van de zorg. Zit daar niet een maximum aan, waardoor verder bezuinigen bijna onmogelijk wordt?
‘De laatste tijd praten we steeds vaker over volume. Mede dankzij nieuwe technologieën en internet kunnen patiënten meer aan zelfmedicatie doen en kunnen huisartsen het meer zelf af. Dat betekent dat de specialisten in de ziekenhuizen klanten verliezen en dus op zoek gaan naar manieren om hun omzet op peil te houden. Er komen daardoor volop nieuwe poli’s bij; apneu-poli’s, poli’s voor restless legs, een vage-klachten-poli, een menstruatiepoli, je struikelt er over. Daar zit natuurlijk een zorginhoudelijke kant aan, maar niet zelden is het ook een compensatie van afnemende omzet elders. Wij houden die ontwikkeling kritisch in de gaten. Als een ziekenhuis iets nieuws wil, dan moet het iets ouds opruimen. Willen ze een laserapparaat aanschaffen om spataderen mee te behandelen, prima. Maar pas dan je hele werkwijze aan en ga niet ook nog opereren. De zorg was altijd alleen maar meer, er ging niets weg. Dat verandert nu.’
U schetst het beeld van een spel dat in hoog tempo verandert. De spelers wisselen, taken verschuiven. Maar gaat het wel snel genoeg? Zijn maatschappij en kritische consument al niet veel verder dan de grote instituties?
‘Vroeger lette een zorgverzekeraar bij een ziekenhuis alleen op de zorginhoudelijke kosten. Wij wisten niets van onroerend goed of machines. Nu zowel de vaste als de variabele kosten in de premie verrekend zijn, wil ik het weten als een ziekenhuis nieuwbouwplannen heeft. Tegenwoordig komt de bank bij de verzekeraar langs als een ziekenhuis nieuwbouwplannen heeft. Ze willen garanties dat wij de komende dertig jaar contracten bij hen blijven afsluiten. Dan zeg ik: dan wil ik eerst weten wat u daar neerzet. Is dat een inflexibel, groot gebouw met heel veel aparte poli’s, dan trap ik op de rem, want de patiënt stelt inmiddels heel andere eisen. Die wil kleinschaliger zorg in de buurt van waar hij woont en werkt en het liefst alles onder een dak: huisarts, fysio, apotheek, wijkverpleging en eerstelijns ggz. En dan wil hij niet vijf verschillende afspraken maken, maar één geïntegreerde behandeling. En waarom zouden specialisten niet af en toe eens naar de patiënt toe komen? Het is het enige vak dat waar de verhoudingen nog hetzelfde liggen als vijfhonderd jaar geleden. Waarom zou een specialist geen ondersteuning kunnen geven in een huisartsenpraktijk? Patiënten veranderen inderdaad sneller dan de instituties en inmiddels stellen wij ook eisen aan het aanpassingsvermogen van zorginstellingen en stimuleren dat ook financieel. Een mooi voorbeeld daarvan is de behandeling van borstkanker. Een vrouw die een knobbeltje voelt, laat je niet twee weken wachten. Wij regelen contractueel met een ziekenhuis dat iemand binnen drie, vier dagen onderzocht moet zijn en weet waar ze aan toe is. Ze moet gezien worden door een chirurg én een radioloog. Een ziekenhuis moet zijn logistieke proces daarop aanpassen. Als dat niet gebeurt, krijgt het geen TopZorg-predikaat en vertellen we onze verzekerden dat ze twintig kilometer verderop beter af zijn.’
Hoe organiseert u dat binnen uw eigen bedrijf? De mondige consument heeft ongetwijfeld ook invloed?
‘Die wendbaarheid van de maatschappij verwerken wij zeker in de organisatie. We zitten middenin een enorme ICT-slag. Iedere verzekerde krijgt zijn eigen digitale kluisje, waar al zijn gegevens bij elkaar staan. We hebben drie fulltime Twitteraars in dienst die alles volgen wat op sociale media over Menzis wordt gezegd. Digitale klachten kun je niet bij de afdeling klachtenbehandeling onderop de stapel leggen. Daarvoor moet je je organisatie aanpassen.’
Hoe typeert u zichzelf als bestuurder?
‘Mijn manier van werken is gebaseerd op contact met mensen, minder op procedures en systemen. Ik ben een aanjager van veranderingen en erg geïnteresseerd in vernieuwing. Ik probeer grote trends in de samenleving te zien en die te vertalen. Daarvoor heb je een uitgebalanceerd directieteam nodig, waarin verschillende karakters elkaar aanvullen en waar nodig corrigeren. Ik ben degene die de buitenwereld binnen moet halen, maar als bestuurder moet je ook de rust en de ruimte hebben om naar je medebestuurders te luisteren. Niet zelden wijzen zij mij op de mogelijkheden en beperkingen van onze organisatie. Mijn leven lang opereer ik al op het snijvlak van publiek en privaat en ik zou niet kunnen kiezen tussen een van twee. Juist in de combinatie ligt mijn inspiratie.’
Arjan Eleveld is directeur bij LTP Business Psychologists.
Het interview met Roger van Boxtel is gepubliceerd in Management Scope 08 2013.