De zorg terug bij af

Hoe je ook over het nieuwe stelsel denkt, het heeft onmiskenbaar een grote beweging in gang gezet. Er is meer sprake van concurrentie, spelregels veranderen. Hoe geeft u deze beweging in uw organisatie zijn plek?

Leers: “De organisatie van CZ was afgestemd op een jaarlijkse groei van 3,5 tot vier procent, ofwel zestigduizend nieuwe verzekerden met bijbehorende tweehonderd duizend mutaties. Door het nieuwe zorgstelsel kregen we er tot op dit moment (begin februari, red.) 160 duizend nieuwe verzekerden bij, een groei van zeven procent. Het aantal mutaties steeg naar zevenhonderd duizend en het aantal telefonische gesprekken naar 1,2 miljoen. Een enorm zware belasting voor iedereen in de organisatie. Opvallend was dat het vooral de oudere mensen waren die belden. Die wilden bevestigd zien dat ze de juiste keuze hadden gemaakt.”

Van der Veen: “Op enig moment kregen we dertigduizend telefoontjes per dag. Dat is heel veel. Zoveel hadden we ook niet verwacht. We hebben wel voorzien dat er een noodzaak zou komen tot schaalvergroting om goed in te kunnen spelen op veranderingen in de markt. Agis is uit deze noodzaak ontstaan. Agis is het resultaat van een aantal fusies van zorgverzekeraars in de regio Amsterdam.”

Groot: “Verzekeraars moeten uitkijken dat ze niet als kop-van-jut worden gebruikt. Ze zitten geklemd tussen aan de ene kant kosten die sneller zullen toenemen dan het inkomen van mensen stijgt en aan de andere kant de overheid die aan de touwtjes kan trekken door bijvoorbeeld vast te stellen wat er in het basispakket moet zitten en hoe hoog het macrobudget mag zijn. Ze zeggen wel eens dat verzekeraars een regiefunctie hebben, maar je mag je afvragen of ze niet aan een leidband liggen die zo nu en dan flink door de politiek wordt aangetrokken.”

Kijk je naar de politiek dan zie je dat die totaal geen gevoel heeft voor hoe je iets moet organiseren. En dan is er de verzekerde mens die steeds assertiever wordt. In de komende jaren zit u hier middenin.

Van der Veen: “Het lastige is dat je niet weet wat het doel is van het nieuwe stelsel, dat ik zelf liever een veranderingsproces noem. Ook de redenen voor dit proces zijn zeer diffuus. Er is heel lang door minister Hoogervorst gezegd het gaat om de kosten, tot het moment dat hij zei dat het toch vooral gaat om de verbetering van de kwaliteit.”

Als het doel niet duidelijk is, dan is ook niet duidelijk welke tussenstappen er in dit veranderingsproces gezet moeten worden.

Van der Veen: “Precies. Daardoor kan iedereen, de politiek, de verzekeraars, de artsen, roepen wat hij wil. Iedereen heeft gelijk. De uitgangsgedachte achter het stelsel is dat door beter te kunnen inkopen door zorgverzekeraars er meer marktwerking kan ontstaan, met een kwalitatief beter en goedkoper zorgproduct als resultaat. Daar zijn we nog helemaal niet aan toegekomen. Dat duurt zeker nog vijf jaar. Het risico bestaat dat het prijselement voor zorgverzekeraars in de toekomst belangrijk blijft en dat het onderdeel inkopen van zorg er bij inschiet. Het zou voorts in de toekomst voor de overheid wel eens interessant kunnen zijn om die basisverzekering nog verder uit te kleden. Hierdoor dalen macro-economisch gezien de kosten van de gezondheidszorg. Tegelijkertijd kunnen dan de aanvullende verzekeringen wat verder opgelost worden. Dan kan er opnieuw een onderscheid komen tussen mensen die opgepluste verzekeringen wel kunnen betalen en mensen die zijn aangewezen op het basispakket. In feite ben je dan terug bij af.”

Dus het risico bestaat dat het gevoel van solidariteit zoals we dat nu kennen verder afbrokkelt?

Van der Veen: “Er is bij de Katholieke Universiteit Brabant recent een rapport verschenen waaruit dat inderdaad blijkt.”

Leers: “Wat zorg betreft doet ons land het ten opzichte van andere landen niet slecht. In Duitsland zijn de problemen vele malen groter. In België is het probleem van de stijgende kosten aangepakt door mensen een eigen bijdrage te laten betalen die drie keer hoger is dan in Nederland. Dat risico kan worden herverzekerd, maar dat gebeurt lang niet altijd. Nederlanders daarentegen, en dat hebben we met Japanners gemeen, willen graag een breed pakket aan verzekeringen. Je zult wel keuzes moeten maken in die solidariteit. Behoort orthodontie in het basispakket? Vinden we het met zijn allen belangrijk dat iedereen rechte tanden heeft of is het luxe en zijn de orthodontisten uiteindelijk de lachende derde als het in het basispakket zit. Wat mij betreft kan orthodontie in het aanvullend pakket en mogen verzekeraars daarmee jongere gezinnen binnenhalen. Medicatie bijvoorbeeld moet in het basispakket.”

Groot: “Een enquête over solidariteit, wat het rapport uit Tilburg is, laat natuurlijk lang niet altijd het feitelijk gedrag zien. De solidariteit is over de hele linie en ook in de zorg door het nieuwe stelsel juist toegenomen. We herverdelen meer van ons nationaal inkomen, en vergeet niet dat de solidariteit van mensen die vroeger particulier verzekerd waren ook niet geweldig groot was. Defacto is de solidariteit echt toegenomen.”

Van der Veen: “Ben ik wel met je eens, maar als de druk op de basisverzekering toeneemt en als juist daar het solidariteitsaspect in zit, dan is dat een aandachtspunt dat je in zo’n veranderingsproces heel goed in de gaten moet houden. Zorgverzekeraars zouden zich in de toekomst wel eens anders kunnen gaan gedragen dan verwacht.”

Leers: “Dat is inderdaad niet denkbeeldig. Als bijvoorbeeld volgend jaar een verzekeraar, in de aanvullende verzekering net zoals dat in de tachtiger jaren in bij de particuliere verzekeringen is gebeurd, op een slimme manier gezonde mensen naar zich toe gaat trekken door leeftijdsspecifieke premies en acceptatievoorwaarden toe te passen, dan kan geen verzekeraar het zich permitteren om niet hetzelfde te doen. Je krijgt een halsoverkop situatie. Niemand kan dan achterblijven.”

Van der Veen: “Dat zijn dan de onbedoelde bijeffecten van het systeem.”

Hoe pakt het nieuwe zorgstelsel uit als we kijken naar de administratieve kosten daarvan? Het moet in de miljarden euro’s lopen.

Van der Veen: “Jos de Beer heeft een paar jaar geleden becijferd dat het ongeveer vier miljard euro per jaar is.”

Groot: “Hangt er een beetje van af wat je allemaal meerekent. Valt het beheer van ICT-systemen of marketing er ook onder? Op zich werken zorgverzekeraars een stuk efficiënter dan ziekenhuizen.”

Van der Veen: “Bij ons gaat 94 procent van alle premies die we binnenkrijgen rechtstreeks door naar de zorg. Zo’n vijf tot zes procent zijn kosten.”

Leers: “Bij CZ is dat gemiddeld 4,5 procent.”

Groot: “Dat zorgverzekeraars efficiënter werken, zie je aan het feit dat de stelselwijziging toch redelijk soepel verloopt. Er zijn eigenlijk weinig problemen geweest. In ieder geval veel minder dan toen de ziekenhuizen vorig jaar moesten overschakelen op het nieuwe Diagnose Behandel Combinatiesysteem.“

Leers: “Klopt. We moeten nog de helft van alle rekeningen van ziekenhuizen binnenkrijgen.”

Groot: “Daaraan kun je zien dan verzekeraars veel meer op de markt georiënteerd zijn. Als zorgverzekeraars niet efficiënt werken, lopen verzekerden weg. Dat hebben ziekenhuizen natuurlijk niet of veel minder. Die hebben een regionaal monopolie.”

Van der Veen: “Als er tegenwoordig ergens op wordt gelet door zorgverzekeraars dan is het wel de kwaliteit van de dienstverlening. Toch is het voor een bedrijf als Agis lastig om onze verzekerden duidelijk te maken dat we met die zorg bezig zijn. Uit elk onderzoek blijkt dat het overgrote deel van de verzekerden denkt dat zorgverzekeraars op geld uit zijn.”

Leers: “Kwaliteit, efficiënt werken, daar gaat het inderdaad om. Ik wil verschil creëren. Een chronisch zieke heeft andere aandacht nodig dan een patiënt die in een ziekenhuis aan een liesbreuk wordt behandeld en een eenmalige ervaring met de zorg heeft. Ik heb daarom veel contacten met chronische patiëntenverenigingen. Die vertellen mij wat chronisch zieken nodig hebben. Die kennis geeft mij een veel betere entree naar de zorgverlener die een zorgverzekeraar ziet als een partij die voor een dubbeltje op de eerste rang wil zitten. Ik kan daardoor een zorgprofessional veel beter proberen te vertellen dat er zonder dat dit veel geld kost, betere zorg kan worden gegeven. Waarom doen we niet eens dit, doen we niet eens dat? En dan komt die empathie, het gevoel voor de patiënt, dan kun je aandacht besteden aan de kleine dingen die voor patiënten zo belangrijk kunnen zijn. Dan kan er in een ziekenhuis bij patiënten het gevoel komen: men helpt mij, ik voel dat. Dat kan vernieuwing geven in de gezondheidszorg waar professionals nog nauwelijks enige druk van buiten ervaren.”

Als ik als organisatiedeskundige naar een ziekenhuis kijk, dan zie ik lopendebandtaken en maatwerk naast elkaar. Daar lijken verschillende organisaties bij te horen, maar in ziekenhuizen wordt dat allemaal op een grote hoop geveegd.

Leers: “Daar komt pas verandering in als patiëntenstromen kunnen afbuigen naar andere ziekenhuizen of naar verpleeghuizen. Ziekenhuizen in het zuiden van Nederland hebben er last van dat circa dertigduizend CZ-verzekerden over de grens hun zorg halen omdat die zorg naar hun beleving in België beter is. Ik wil meedenken over hoe zaken beter te doen. Dat begint met het vragen naar de ervaringen van patiënten die naar het buitenland gaan. Haal die spaghettistromen waar je het net over had in ziekenhuizen uit elkaar. Zet bijvoorbeeld de planbare medische behandelingen in een andere logistieke setting dan zaken die niet goed planbaar zijn. Tot en met de Eerste Hulp is heel veel af te spreken.”

Van der Veen: “In de diabeteszorg zijn we een paar jaar geleden begonnen met het opzetten van ketenzorg om hulpverleners te dwingen met elkaar samen te werken. De kunst is om de logistiek zo te organiseren dat die goed gaat werken. En je kunt pas zien of iets goed werkt als je ook goed kunt meten. Met de Harvard University hebben we een systeem ontwikkeld dat ons in staat stelt om zo goed en zo objectief mogelijk via de klant de kwaliteit te meten. Je moet kunnen weten wat de kwaliteit is en waar deze te vinden is.”

Kan ik in de toekomst mijn verzekeraar bellen met de vraag waar gelet op mijn fysiek ongemak de beste zorg wordt gegeven?

Van der Veen: “Dat zou wel moeten, maar daarvoor heb je wel iets objectiefs nodig. Je moet iets hebben waar ziekenhuizen, patiënten, zorgverleners het over eens zijn. Al die lijsten waar nu weer eens dit en dan weer dat ziekenhuis bovenaan staat, zijn echt onzin.”

Groot: “Dat laat onverlet dat er altijd wel discussie zal blijven bestaan of al dan niet een dure nieuwe technologie toegepast kan worden bij een patiënt. Die discussie zal in de toekomst nog vaker dan nu worden gevoerd. Sommige nieuwe technologieën zijn zo extreem duur...”

Van der Veen: “Het gaat om het menselijk aspect. In mijn eigen organisaties heb ik er ook wel eens moeite mee dat er regels worden toegepast zonder dat er gekeken wordt naar de mens achter de regel. Je kunt niet alle technologie zonder meer toepassen, maar het gemak waarmee we ons soms achter regels verschuilen...”

Groot: “Probleem bij dit alles is dat in de gezondheidszorg verantwoordelijkheden worden rondgeschoven. Ook in het nieuwe stelsel kun je heel lang met verantwoordelijkheden schuiven. Daar kunnen mensen wanhopig van worden.”

Wat kan er gebeuren opdat dat rondschuiven stopt? Moet er een tussenpersoon voor komen...

Van der Veen: “Je moet goed kijken wat je in dit veranderingsproces uiteindelijk wilt veranderen. Zorg is uiteindelijk emotie, afhankelijkheid, angst, bang om dood te gaan. Dat is zorg. Mensen kunnen aan tafel opgewekte marktverhalen houden, maar als ze naar de huisarts moeten en denken dat ze kanker hebben, ziet zorg er voor hen plotseling heel anders uit. Zorg is aandacht voor elkaar.”

Leers: “Akkoord, maar uiteindelijk zul je toch ook de dure technologie met elkaar moeten opbrengen. Je wilt niet hebben dat dingen die nut en waarde hebben alleen maar kunnen worden betaald door de mensen die het kunnen betalen, of een dikke portemonnee hebben of dat het in de aanvullende verzekering zit. Dat zijn maatschappelijke keuzes. In een rijk land is alles mogelijk en moet alles mogelijk zijn. Nederland is zo’n rijk land, alles is mogelijk, maar er valt ook nog veel te verbeteren. Op het moment dat je de zorg beter organiseert, kun je ten aanzien van kwaliteit en beleving van zorg een hele verbeteringslag maken. En heel belangrijk: als het op de werkvloer leuk is om te verbeteren, gaat het vaak lopen als een trein. Dat is wat ik hoop te bereiken met het nieuwe stelsel. Dat het afgelopen is met de vanzelfsprekendheid, zowel aan de kant van de verzekeraars als aan de kant van de zorgverleners.”

Als mensen goed gemotiveerd zijn, kan er veel. In veel gezondheidsorganisaties is de sfeer zodanig dat die motivatie geen kans krijgt. Dan ligt er een patiënt op een bed te wachten om de OK in te worden gereden en dan is het vijf uur en gaat de operatie niet door.

Van der Veen: “Ik merk dat de druk om efficiënter te werken op een aantal zorgorganisaties juist een tegengesteld effect heeft. Veel van de intrinsieke motivatie is als het ware weggeorganiseerd. Hetzelfde heb je gezien in het onderwijs. Ik hoop en denk dat in deze situatie door het nieuwe stelsel verandering kan komen.”

Groot: “In de zorgsector is productiviteitsstijging veel minder goed te realiseren dan in andere sectoren. Waar de kosten in de zorg toenemen, neemt de productiviteit minder toe. Daar zijn een aantal reacties opgekomen. Een daarvan is het rationaliseren van processen, kijken hoe lang je aan een bed mag staan, en dat leidt tot frustratie bij zorgverleners. Een andere reactie is taakdifferentiatie geweest. Daardoor zijn hoogopgeleiden verdwenen van afdelingen en lopen er laagopgeleiden. Dus lopen er vaak minder gemotiveerde mensen rond. Als je opmerkingen maakt over het tekortschieten van de zorg, dan hoor je vaak alleen maar uitvluchten.”

Leers: “Er zijn natuurlijk ook pareltjes in de zorg. Als er iemand in een afdeling is die motiveert, dan loopt het als een zonnetje. Wie je moet aanspreken wanneer het niet lekker loopt, is jammer genoeg vaak onduidelijk.”

Van der Veen: “Het enige doel van het nieuwe stelsel zou moeten zijn om de zorg beter te krijgen. Waar ik echt boos over kan worden, is als de verantwoordelijkheid voor een patiënt niet goed geregeld is. Dat is de essentie van de gezondheidszorg. Als er iets niet gebeurt met een patiënt dan is er nu niemand die daar voor opkomt. Mij verrast het telkens weer hoe weinig aandacht er is voor huisartsen en specialisten die niet goed functioneren.”

Groot: “Het is natuurlijk de vraag of de stelselwijziging uiteindelijk zal zorgen voor de gewenste kwaliteit. Het risico bestaat dat verzekeraars zich meer bezig gaan houden met het stelsel en alles wat daarbij hoort.”

Leers: “Ik ga het nieuwe stelsel gebruiken om nog meer verschil te creëren tussen zorgverleners zodat hun prestaties en kwaliteit omhoog gaan. Vervolgens ga ik die verschillen duidelijk maken aan mijn klanten. Dat is mijn taak, niet meer en niet minder.”

Van der Veen: “Een ander feit is dat er door verzekeraars veel reserves zijn gestopt in de premiestrijd. Ze zijn bijvoorbeeld de verzekeringen die collectief door een organisatie worden afgesloten onder de kostprijs gaan aanbieden. Het zal nog een aantal jaren de gedachten van verzekeraars beheersen hoe ze dat geld kunnen terughalen. En vergeet hier ook niet dat zestig procent van de huisartsen denkt dat de kwaliteit van de zorg door het nieuwe stelsel achteruit gaat. Of het nu onzin is of niet, men denkt dat wel.”

Leers: “Het is onze taak om te laten zien dat we wel zaken voor elkaar kunnen krijgen.”