Ruimte voor goedwillende investeerders in de zorg, drempels voor cowboys
De laatste jaren stijgt het aantal investeringen van private equity-spelers in de zorg. Hoe omvangrijk het aandeel is, welke partijen actief zijn en hoeveel geld ermee gemoeid is, weten we niet precies. Dat komt omdat het toezicht aan de voorkant momenteel minimaal is. Ook is er in Nederland nog weinig wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van private equity in de zorg.
Voor private investeerders is de sector interessant omdat er geld te verdienen is; er zal immers altijd vraag naar zorg zijn, ook in economisch mindere tijden. Investeerders kunnen – bijvoorbeeld in het geval van de mondzorg – bestaande praktijken kopen, ketens bouwen en zo rendement maken.
Bredere maatschappelijke discussie
In de samenleving ligt private equity in de zorg gevoelig. De publieke middelen waarmee de gezondheidszorg wordt betaald, namelijk via voor iedereen verplichte premies en belastingen, zouden volgens tegenstanders kunnen weglekken naar investeerders. Het ‘verdienen aan de zorg’ heeft sowieso een negatieve connotatie, maar dat is van oudsher in onze gezondheidszorg ingebakken. Alle zorgverleners en -aanbieders, hoewel veelal zonder expliciet winstoogmerk, zijn altijd in private handen geweest. Nederland kent met uitzondering van de acht universitaire medische centra geen publieke zorginstellingen.
Het sentiment rondom private equity in de zorg ligt in het verlengde van de bredere maatschappelijke discussie over het al dan niet toestaan van winstuitkeringen in de zorg. Voor een aantal vormen van zorg – zoals extramurale psychiatrische zorg, huisartsenzorg, kraamzorg en farmaceutische zorg – is dat mogelijk. Daarentegen mogen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (zbc’s) nu geen winst uitkeren. In 2013 stelde het toenmalige kabinet voor om ook voor deze zorgorganisaties winstuitkeringen onder voorwaarden toe te staan. Daarmee zouden zij toegang krijgen tot een nieuwe kapitaalmarkt en voor hun financiële middelen niet langer enkel afhankelijk zijn van banken of verzekeraars. Het wetsvoorstel ‘voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medisch- specialistische zorg’ werd destijds aangenomen door de Tweede Kamer, maar bleef liggen in de Eerste Kamer toen het kabinet voortijdig aftrad. Later werd het ingetrokken.
Grote uitdagingen in de zorg
Ik pleit ervoor winstuitkeringen in de zorg toe te staan. Daarbij heb ik geen principiële bezwaren tegen het gereguleerd toelaten van private equity-spelers tot de zorg. Uit economisch oogpunt zijn er verschillende voordelen te behalen.
Private investeerders kunnen een belangrijke rol spelen bij grote uitdagingen in de zorgsector. Ik denk aan de vergrijzende bevolking en het structurele personeelstekort; de komende jaren zal er met minder mensen alleen maar meer zorg moeten worden verleend. De druk op de zorgsector zal alleen maar groter worden. De zorgkosten zullen door de ouder wordende bevolking flink stijgen.
Er liggen volop kansen om zorgorganisaties innovatiever en efficiënter te maken en zo het personeelstekort het hoofd te bieden, door bijvoorbeeld slimmer te werken en beter gebruik te maken van arbeidsbesparende technologie – denk aan e-health-toepassingen. Private equity-partijen beschikken over kapitaal om grote investeringen te kunnen doen. Dat is wel zo prettig in een tijd waarin banken minder makkelijk geld lenen. Daarnaast hebben ze dankzij hun ervaring in andere branches kennis over efficiënte bedrijfsvoering waarvan de zorgsector kan profiteren.
Ongewenste scenario’s
Maar er kleven ook risico’s aan het toelaten van private equity. In de zorg draait het om drie publieke belangen: de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid moeten geborgd zijn. Zeker de eerste twee belangen kunnen worden geschaad zodra op snelle winst gerichte investeerders toetreden tot de markt. Ze kunnen te scherp op de kosten gaan letten, waardoor de kwaliteit achteruitholt. Ook bestaat het risico dat commerciële partijen zich richten op de financieel meest aantrekkelijke behandelingen. Ze laten patiënten met de grootste zorgvraag over aan zorgverleners die niet in handen zijn van private investeerders. Daarnaast zijn er private investeerders die vooral geïnteresseerd zijn in de vastgoedportefeuille van een zorgaanbieder. Ze maken winst door het vastgoed te verkopen. Dat zijn ongewenste scenario’s die voorkomen moeten worden.
Hoe houden we op snelle winst beluste investeerders uit de zorg?
Het zou verstandig zijn als de politiek een aantal drempels opwerpt om investeerders die snel willen cashen buiten de deur te houden. Tegelijkertijd moet de zorg aantrekkelijk genoeg blijven voor goedwillende investeerders met een langetermijnvisie. Ik pleit ervoor de volgende voorwaarden aan private investeerders te stellen, die deels ook zijn terug te vinden in het Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz):
- Stel transparante kwaliteitsnormen
Met een kwaliteitskader is het duidelijk aan welke normen financiers zich moeten houden als zij investeren in een zorginstelling of -aanbieder. Er zal ook nadrukkelijk op kwaliteit gemonitord moeten worden om te voorkomen dat partijen te sterk inzetten op lagere kosten waardoor de kwaliteit terugloopt. Kostenbesparing is goed, maar alleen als de kwaliteit van een gelijk of hoger niveau is. - Voorkom selectie van lucratieve patiënten
Zorgaanbieders die in handen zijn van private investeerders moeten verplicht worden iedereen te accepteren waarvoor ze de expertise in huis hebben. Ook moeten via de bekostiging prikkels voor risicoselectie door zorgaanbieders zoveel mogelijk worden voorkomen. - Formuleer een solvabiliteitsdrempel
Stel een minimale solvabiliteit vast voor zorginstellingen. Zo wordt voorkomen dat organisaties die in handen komen van private equity-spelers worden opgezadeld met een hoge schuldenlast, om vervolgens te worden verkocht. Snel cashen moet niet mogelijk zijn. - Toets potentiële overnames vooraf
Een voorgenomen overname door een private equity-investeerder zou altijd vooraf getoetst moeten worden. Het zou bijvoorbeeld goed zijn om naar het track record van de desbetreffende investeerder te kijken. Heeft een bedrijf een dubieuze reputatie, dan moet de overheid een overname uit bescherming van de publieke belangen kunnen tegenhouden.
Scherp het toezicht aan
Het toezicht op overnames door private investeerders schiet momenteel tekort. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft een zorgspecifieke fusietoets, maar deze is louter procedureel. In het geval van overname door een private equity-investeerder lijkt het me goed nadrukkelijk te beoordelen of de publieke belangen – de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg – voldoende geborgd zijn. De Autoriteit Consument & Markt (ACM) richt zich bij een overname op de mededingingseffecten, maar doet dat alleen bij grote overnames omdat de lagere toetsingsdrempel voor de zorgsector onlangs door minister Kuipers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is afgeschaft. Dat was een verkeerd besluit dat snel moeten worden teruggedraaid. Kleinere partijen blijven zo onder de radar en worden niet tegen het licht gehouden.
Naast de mondzorg richten private equity-investeerders zich ook op huisartspraktijken. Ook faciliterende zorgaanbieders, zoals bijvoorbeeld laboratoria, komen soms in handen van buitenlandse partijen. Het is de vraag of dat op grote schaal wenselijk is. De coronapandemie heeft immers laten zien dat dergelijke faciliteiten tot de kritische infrastructuur van ons zorgstelsel behoren.
Geen tijd te verliezen
Het is niet ingewikkeld het toezicht op private spelers in de zorg aan te scherpen. Er hoeft niet vanuit het niets nieuw beleid te worden gemaakt. Het teruggetrokken wetsvoorstel uit 2013 en het huidige Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) vormen een goede basis. Hierin worden waardevolle voorwaarden gesteld aan het doen van winstuitkeringen voor ziekenhuizen en andere zorginstellingen. De geformuleerde voorwaarden komen grotendeels overeen met de hierboven geschetste regels.
Ik stel voor dat we haast maken, zodat duidelijk wordt voor welke zorginstellingen we winstuitkeringen willen toestaan en onder welke voorwaarden dat mag. En de overheid vervolgens beschikt over instrumenten om ongewenste private partijen buiten de deur te houden. We moeten niet te veel tijd verliezen. Excessen in de zorg worden nu breed uitgemeten in de media. Hoe eerder we het beleid aanscherpen, hoe meer misstanden we zullen tackelen. Zo geven we ruimte aan goedwillende investeerders die van grote betekenis kunnen zijn voor de toekomst van de zorgsector en houden we ongewenste ‘cowboys’ buiten de deur.
Essay door Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de zorg aan Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Gepubliceerd in Management Scope 05 2023.