Rondetafelgesprek: Zorghervormers

Het gaat dan ook regelmatig over geld tijdens deze rondetafeldiscussie over de ‘3D-transitie’: met ingang van 1 januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de jeugdhulp, de uitvoering van de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) – waaronder een deel van de ouderenzorg – en de Participatiewet (werk en inkomen). De driedubbele decentralisatie gaat gepaard met forse bezuinigingen; alleen al op de jeugdhulp zo’n 450 miljoen tot 2017. Geen wonder dat ook de financiële consequenties uitgebreid aan bod komen tijdens de discussie.

Toch gaat het niet alleen over de K van kosten, maar ook en vooral over de K van klant en van kwaliteit. Ook op die punten weten de bestuurders aan tafel elkaar moeiteloos te vinden. Ieder vanuit de eigen positie binnen de driehoek van de zorgsector: de gemeente (die in de nieuwe constellatie als regisseur de zorgvraag in kaart brengt en inkoopt), de instelling (die de zorg levert) en de zorgverzekeraar (die de vergoeding verzorgt). Traditioneel is er sprake van een natuurlijke spanning binnen deze driehoek. De zorgdecentralisatie kan echter alleen een succes worden als grensoverschrijdend wordt samengewerkt, een besef dat ook de drie partijen aan tafel hebben. Alleen dan kan immers waarde worden gecreëerd voor de belangrijkste stakeholder: de cliënt.

Hoe beïnvloedt de zorgtransitie uw organisatie en heeft u voldoende voorbereidingstijd gehad voor een dergelijke fundamentele omslag?
Hofenk: ‘Het zet ons hele bedrijf op zijn kop. Het raakt de klant, ons beleid, onze organisatie en ons netwerk. Al in 2013 hebben we samen met de Gemeente Leeuwarden een convenant getekend, een initiatief dat sindsdien is gevolgd door alle vierentwintig Friese gemeenten. Daarbij zijn ook de andere partijen betrokken: de patiëntenverenigingen, de eerstelijnszorg – met name de huisartsen – en het zorgkantoor. Het gezamenlijke uitgangspunt: geen enkele klant mag last hebben van de transitie.’
Verheul: ‘Daar ben ik best jaloers op. Ook bij ons geldt dat de klant niet mag lijden onder de veranderingen. En ook wij hebben visie, strategie en beleid herijkt op basis van de veranderingen in de wetgeving. Maar naar mijn idee is er in de regio Amsterdam minder dan in Friesland de samenwerking gezocht in de gehele keten van langdurige zorgverlening. Elke betrokken instantie heeft zijn eigen visie ontwikkeld en wij als zorginstelling dienen daar invulling aan te geven, maar tegelijkertijd ook nog daadwerkelijk zorg te verlenen aan de klant. Dan blijkt de praktijk toch weerbarstiger dan de achter de bureaus ontwikkelde visies.’
Janssen: ‘Dat herken ik niet. Wij hebben als gemeente zelf het initiatief genomen om alle partijen bij elkaar te brengen, afspraken te maken en een gezamenlijke visie te ontwikkelen. Onze rol als gemeente is ingrijpend veranderd: we zijn regisseur geworden op het gebied van zorg. We waren een verkokerde organisatie, dus we hebben ook intern de schotten moeten doorbreken om integraal te kunnen werken. Daarbij is ons uitgangspunt dat de winkel tijdens de verbouwing gewoon open moet blijven en we continuïteit voor de cliënt willen blijven bieden.’

Er komt ook meer verantwoordelijkheid bij die cliënt zelf te liggen...
Verheul: ‘Burgers moeten zelfredzaam zijn, ja, maar hebben vaak geen netwerk om hen te ondersteunen. Om dat knelpunt weg te nemen, moeten we om die burger heen gaan staan en de benodigde ondersteuning gezamenlijk regelen.’
Janssen: ‘Ik herken dat uit mijn eigen omgeving. Ik heb in mijn eigen familiekring onlangs zelf bij een keukentafelgesprek gezeten. De wijkteams in de gemeenten voeren zulke gesprekken om de zorgbehoefte in kaart te brengen. Je kunt als familie niet altijd de gevraagde ondersteuning bieden, bijvoorbeeld omdat je te ver weg woont. Bovendien zijn er mensen die geen sociaal vangnet van familie en vrienden hebben.’
Hofenk: ‘Er moeten nieuwe vormen van gemeenschapszin ontstaan: mensen die graag een stapje harder lopen voor hun buren. In Friesland noemen we dat mienskip, in Twente noaberschap. Het is hard nodig dat er weer meer verantwoordelijkheid bij de burger komt te liggen. Momenteel werkt iedereen één dag per week om de ziektekosten van zo’n 5.600 euro per gezin per jaar op te brengen. Als we die kosten niet terugbrengen, zouden we in 2040 of 2050 zelfs twee dagen per week moeten werken om met zijn allen de collectieve voorzieningen te betalen.’

Hoe gaat u om met de fikse bezuinigingen die met de transitie gepaard gaan?
Hofenk: ‘Die bezuinigingen zijn nodig om een halt toe te roepen aan de stijging van de zorgkosten van de afgelopen jaren. Dat is haalbaar als we samen optrekken, niet de problemen op het bordje van de ander leggen en blijven uitgaan van het belang van de klant.’
Verheul: ‘We moeten een gemeenschappelijke visie ontwikkelen hoe we die klant het best kunnen helpen, ja. Maar die gezamenlijkheid wordt bemoeilijkt door de bezuinigingen die gelijk met de transitie worden doorgevoerd. Partijen zijn deels onbekend met de nieuwe dienstverlening, weten niet goed waar ze aan toe zijn en worden geacht dezelfde zorg als voorheen te organiseren en te leveren tegen lagere kosten. Wij moeten bijvoorbeeld in drie jaar meer dan tien procent terug in onze bestedingen en dat heeft aanzienlijke personele consequenties. En dat raakt de directe zorgverlening, dat zijn de mensen die daadwerkelijk de burger begeleiden en verzorgen.’
Janssen: ‘Nou, tien procent vind ik erg meevallen. Wij hebben sinds 2010 al vijfentwintig procent bezuinigd. Bovendien hebben we als gemeente door de decentralisatie twintig tot dertig miljoen minder te besteden dan daarvoor. We hebben voor het komende jaar voor zestig procent van dat bedrag zorg ingekocht bij instellingen, de overige veertig procent willen we flexibel kunnen besteden op basis van voortschrijdend inzicht.’
Verheul: ‘Het is de vraag of de decentralisatie wél zal leiden tot een verlaging van de zorgkosten, terwijl dat de overheid in de oude situatie nooit gelukt is. Die zorgkosten gaan alleen maar omlaag als je de inefficiëntie in de gehele keten van zorgverlening aanpakt. Hier valt wat mij betreft ook de inefficiëntie bij zorgaanbieders onder. Ook in onze organisatie kan het best nog efficiënter. Maar voor die efficiencyslag hadden we geen wetswijziging nodig gehad. Dan hadden we ook niet de bijbehorende aanvullende kosten hoeven maken. Want paradoxaal genoeg zal de decentralisatie de eerste jaren juist leiden tot een explosie van de kosten. Dat hebben we bij de zorgtransitie in Denemarken ook gezien.’
Hofenk: ‘Er vindt nu bijvoorbeeld een herindicatie van de zorgvraag plaats. Daarbij merken we dat de wijkverpleging over de hele linie zo’n twee tot drie uur hoger indiceert dan voorheen. We moeten met elkaar proactief kijken hoe we daarmee omgaan en of dit terecht is.’

Er zijn ook problemen ontstaan door de zorgtransitie, bijvoorbeeld rond de pgb-uitbetalingen door de Sociale Verzekeringsbank.
Hofenk: ‘Zo’n nieuwe situatie verloopt nooit volledig vlekkeloos en creëert nu eenmaal altijd incidenten en schrijnende uitzonderingsgevallen. De media, de politiek en de toezichthouders duiken daar altijd meteen bovenop. Het gevaar is dat de politiek reageert met allerlei nieuwe regeltjes, terwijl Den Haag het juist even met rust moet laten.’
Janssen: ‘Ja, Den Haag wil altijd grip houden. Maar politici doen er wijs aan zich koest te houden, op hun handen te gaan zitten. De decentralisatie heeft alleen een kans als wij daar als gemeente ook echt de ruimte voor krijgen. Wij kénnen de wijken en de probleemgezinnen. Als je bij die gezinnen aan de voorkant kijkt naar de zorgbehoefte en inzet op preventie, tijdig ingrijpen en integrale zorg, kun je veel besparen. Maar dat zullen we samen met de zorginstellingen moeten doen en het kost tijd.’

In Denemarken gingen mensen verhuizen omdat ze in hun eigen gemeente geen zorg meer kregen en in een andere wel. Krijgen we dat hier straks ook?
Hofenk: ‘Het gemeentelijk beleid gaat bepalen hoe goed of slecht de zorg geregeld is. Je moet voorkomen dat mensen om die reden gaan verhuizen.’
Janssen: ‘Soms verhuizen mensen nu ook al van de ene naar de andere gemeente, omdat de armoedevoorzieningen daar beter zijn. Maar verhuizen kóst ook geld. Wij hebben in Arnhem bijvoorbeeld relatief veel gehandicapten, door een concentratie aan instellingen op dat gebied. Als het zorgbudget straks landelijk herverdeeld wordt, ontstaat daar een probleem: als gemeente kunnen wij die instellingen niet gaan subsidiëren.’

Gemeenten, zorginstellingen en zorgverzekeraars hebben voor 1 januari nieuwe contracten met elkaar moeten sluiten. Hoe is die samenwerking verlopen?
Hofenk: ‘Gemeenten hebben veelal nog niet de juiste kennis in huis. Dat is op dit moment het grootste probleem. Wij zijn de zorgkantoren en daarmee onze kennisorganisatie aan het afbouwen, de gemeenten moeten die juist nog opbouwen. Dat moet je bij elkaar brengen. We merken bijvoorbeeld dat gemeenten nog geen antwoord kunnen geven op specialistische vragen van cliënten. Die vragen komen dan bij ons terecht. Wij verbinden die cliënten dan door naar het juiste adres of gaan zelf op zoek naar het antwoord. De klant mag er immers geen last van hebben. Maar er moet een goed geïnformeerd loket komen voor dat soort vragen.’
Verheul: ‘Ook wij ervaren een kennisachterstand bij de gemeenten, maar zien wel de wil om te investeren in kennis. We worden dan ook geregeld uitgenodigd door de gemeente om kennis te delen en/of over te dragen.’
Janssen: ‘Het delen van kennis was inderdaad een lastig punt. Als gemeente hebben wij te laat informatie gekregen over de zorgbehoefte van gezinnen. Dat bemoeilijkt de overdracht van het oude naar het nieuwe systeem. Die kennis moeten we nu gaan opbouwen, samen met zorginstellingen een kennisnetwerk vormen. Die kennisuitwisseling vindt overigens al plaats in de multidisciplinaire wijkteams, die zowel worden bemand door medewerkers van de gemeente als door zorgprofessionals.’

Nu de zorginkoop bij de gemeenten is komen te liggen, zou een shake-out van zorginstellingen dreigen.
Verheul: ‘De zorgvraag blijft bestaan, maar je zult de komende jaren wel een verschuiving in die vraag zien: van collectieve voorzieningen naar individualisering, zoals langer thuis blijven wonen. Voor ons heeft deze verandering ook impact op het vastgoed, immers minder ouderen krijgen een indicatie om opgenomen te worden in een verzorgings- en/of verpleeghuis. Hierdoor lopen onze financiële middelen terug en ons perspectief van de lange termijn naar de korte termijn verschuift.’
Hofenk: ‘Er zullen nieuwe gradaties in de zorgvraag ontstaan: de basiszorg aan de ene kant en luxe woonvormen aan de andere kant, individueel gefinancierd door vermogende mensen. Afbouw van vastgoed van de zorginstellingen betekent dat geld in dat geval in stenen gaat zitten in plaats van in zorg. Die ontwikkeling wordt versterkt door de toenemende invloed van domotica op de zorg: met communicatietechnologie kunnen mensen langer de regie over hun eigen leven houden, de monitoring vindt op afstand plaats. De tablet en bewegingssensoren vervangen steeds vaker het dagelijkse bezoekje van de wijkverpleegster.’

Wat ziet u als de belangrijkste uitdagingen voor de komende twee jaar?
Hofenk: ‘Er is ontschotting nodig in brede zin: in de financiering, maar vooral bij de waardecreatie voor de cliënt. We moeten samen meer kwaliteit voor de cliënt leveren, niet alleen op de euro’s gaan zitten.’
Verheul: ‘Dat betekent dat we goed naar de klant en elkaar moeten luisteren. Voor ons als zorginstelling is ook het sluiten van meerjarencontracten belangrijk, om de continuïteit van de zorg te kunnen blijven waarborgen.’
Janssen: ‘De eerste prioriteit ligt nu bij de klant en bij de wijkteams. We hebben in Arnhem bijvoorbeeld redelijk wat probleemgezinnen. Daar moet het leveren van maatoplossingen nu eerst gestalte krijgen.’
Hofenk: ‘Wij hebben samen met gemeenten op basis van data-analyse de grootste probleemwijken in Friesland in kaart gebracht. Daar wordt nu als eerste in geïnvesteerd. De best practices die we daarmee opdoen, kunnen we vervolgens breder toepassen.’

Als u voor één dag op elkaars stoel zou mogen zitten, wat zou u dan als eerste aanpakken?
Verheul: ‘Als gemeente zou ik intensief gaan werken aan kennisopbouw.’
Hofenk: ‘Ja, op korte termijn de zorgvraag in kaart brengen en wat er voor nodig is om daarop in te spelen.’
Janssen: ‘Ik heb tot nu toe onvoldoende contact gehad met zorgverzekeraars, om op díe stoel te kunnen plaatsnemen.’ Lacht: ‘Daar ga ik vanaf nu iets aan veranderen. Maar als ik voor het zeggen zou hebben bij een zorginstelling, zou ik gaan werken aan flexibilisering. De instellingen die ik ken, willen vooral zichzelf in stand houden en zijn aanbodgericht. Ze moeten kantelen naar vraaggerichtheid.’

Welke rol is weggelegd voor Big Data bij het in kaart brengen van de zorgvraag?
Hofenk: ‘Dat is het vraagstuk voor de lange termijn. De zorgvraag zal er in 2030 heel anders uitzien dan nu. We moeten nu al anticiperen op die ontwikkelingen, bijvoorbeeld door tijdig in de juiste opleidingen te voorzien. De inzet van Big Data kan helpen om die toekomstige vraag in kaart te brengen.’
Janssen: ‘Als gemeente beschikken wij over een schat aan data op gezinsniveau, een uitgebreide sociale kaart. Daar hangen allerlei gegevens aan, bijvoorbeeld over veiligheid, uitkeringsgerechtigheid, et cetera. Als je daar informatie over de zorginformatie aan koppelt, krijg je goed zicht op die zorgvraag.’
Verheul: ‘We doen allemaal onderzoek: jullie als gemeente, wij als zorginstelling, de zorgverzekeraars... We moeten die data de komende jaren aan elkaar koppelen. Ook hier is samenwerking de sleutel.’

Ton Hegeman is director operations bij zakelijk dienstverlener Eiffel.

Deze rondetafeldiscussie is gepubliceerd in Management Scope03 2015.