Marktwerking in de zorg: Lang traject naar transitie

Hij legt uit dat in het toenmalige debat rondom de prille regeringsverklaring van Lubbers II werd gesuggereerd dat er een soort commissie-Wagner voor de zorgsector moest komen – Wagner was de man van de industriepolitiek. Het voorstel voor de invoering van een basisverzekering, waarmee het verschil tussen ziekenfonds en particuliere verzekeraars kon worden opgeheven, leidde tot veel ophef. Dat gold ook voor de hoofdrol die verzekeraars in het plan kregen toebedeeld. De Beer: ‘Het idee was en is nog steeds dat de verzekeraars ‘het’ gaan regelen. Verder bevatte het rapport een groot aantal aanbevelingen, waaronder een bezuinigingsplan met een omvang van 1,2 miljard gulden – in die tijd een enorm bezuinigingsbedrag. Minder bedden, minder specialistische hulp, eigen bijdragen voor verwijsbriefjes.’

ROLVERDELING
Nu, 25 jaar later, kun je op verschillende manieren naar de zorg kijken – bijvoorbeeld vanuit het perspectief van de driehoek aanbieder, patiënt/verzekerde en verzekeraar. Welke rollen spelen zij, en hebben ze de mogelijkheden om de ingezette veranderingen te bevorderen?
Wim van der Meeren (CZ): ‘De laatste jaren is er steeds debat geweest over wat de zorgverzekeraar nu eigenlijk brengt. We hadden het idee dat als de patiënt goed zou kiezen op basis van informatie van de verzekeraars, het zorglandschap vanzelf zou veranderen. Dat bleek een misverstand. CZ heeft daarom verschillende interventies gepleegd. We hebben ingegrepen om helderheid over de kwaliteit van zorg af te dwingen, onder meer door bepaalde behandelingen zoals borstkankerzorg, niet meer te contracteren in ziekenhuizen waar de kwaliteit volgens ons onder de maat is. En door bij de inkoop van medicijnen preferentiebeleid in te voeren, is door de verzekeraars 1,1 miljard euro bespaard. Inmiddels krijgen de verzekeraars erkenning als inkoper met oog voor kwaliteit en kosten.’

Roelof Konterman (Achmea) vindt de triade aanbieder, patiënt/verzekerde en verzekeraar een te summiere benadering. ‘Zorgverzekeraars hebben met veel andere partijen te maken, zoals de landelijke en lokale politiek. Die dimensie wordt nog wel eens vergeten. Verder moeten we beslissingen langs de weg van kwaliteit kunnen legitimeren, overigens ook wat kosten betreft.’
Positief is in ieder geval dat het kostenbewustzijn enorm is toegenomen, zegt Van der Meeren. ‘Vorig jaar wist vrijwel niemand dat de gemiddelde Nederlander vijfduizend euro per jaar aan zorg besteedt. Nu zijn mensen zich meer bewust dat zorg niet gratis is.’

Jan Fidder (Gelre Ziekenhuizen): ‘Lang geleden zijn we bij de burger gestart: die moest zijn eigen zorg organiseren. De overheid nam dat op een gegeven moment over. We bewegen constant heen en weer tussen markt, burger en overheid, maar de kosten blijven stijgen. Vaak komt er te vroeg een wijziging in het denken, waardoor de bestaande lijn niet wordt uitontwikkeld.’

Ook Loek Winter (zorgondernemer) plaatst de veranderingen in historisch perspectief en constateert dat er de afgelopen twee jaar meer is veranderd dan in de 23 jaar daarvoor. ‘In de jaren negentig waren zorgverzekeraars doorgeefluiken van plan-economische budgetparameters en bijbehorende gelden. Nu is er bij zorgverzekeraars veel meer dynamiek,’ aldus Winter. ‘Ze nemen nu pas echt positie in.’

TIJDPERK VAN DE PATIËNT?
Het oppakken van die nieuwe rol van verzekeraars voltrekt zich gefaseerd, per segment. In de fysiotherapie is men inmiddels gewend aan de dynamiek, maar Cathy van Beek (UMC St. Radboud) wijst op de recente acceptatieproblemen rondom de marktwerking in de mondzorg. ‘Daar zijn we ook bijna zo ver, maar dan worden er toch weer Kamervragen over gesteld en wordt het experiment afgeblazen.’ Over het speelveld zegt ze: ‘De verzekeraar is weliswaar een andere rol gaan spelen
via preferentie-inkoop, maar er wordt nog vaak meer belang gehecht aan wat er onder de streep staat, dan aan de kwaliteit die wordt geboden. De patiënt is sneller veranderd dan de zorgaanbieder. We leven in het tijdperk van de patiënt, die als partner met zijn iPad met de specialist communiceert en aan tafel komt zitten bij de zorgaanbieder. De specialist weet nog niet precies hoe hij daarop moet inspelen. Ook de verschuiving van zorg richting de eerste lijn komt nog niet van de grond, er gebeurt nog veel in de tweede lijn wat met consultatie of ondersteuning via online contact makkelijk in de eerste lijn zou kunnen. Wij experimenteren daarmee.’

Winter wijt de nadruk op de tweede lijn aan de financiering: ‘We worden betaald voor doen. Dat is diep verankerd, tot in de eed van Hippocrates. De verandering van ‘verrichting’ naar ‘resultaat’ is ingewikkeld. Daarnaast bevat het systeem veel doublures; denk aan diabetes waarbij de patiënt te maken krijgt met een diabetesverpleegkundige, de huisarts, het ziekenhuis, de internist. Het gaat daarbij om grote volumes aan patiënten, ook bij hartfalen of COPD.’

Fidder ziet naast financiële silo’s ook cultuurverschillen tussen eerste, tweede en derde lijn. Hij beschouwt huisartsengroepen als winkels, die in relatieve luwte opereren. Het ontbreekt aan overzicht op het totale veld van zorg. Ook Van der Meeren erkent verschillen: ‘In de tweede lijn wordt per patiënt veel meer – technische – aandacht gegeven. Verschuiven van de tweede naar de eerste lijn is lastig: als de COPD-patiënt naar de eerste lijn gaat, is de longarts geneigd een snurkpoli te beginnen. Iedereen creëert nieuw werk. We moeten echter proberen aan creatieve destructie te werken: als iets minder kan, het ook minder doen.’
Bij krimp, iets waar de zorgsector volgens Konterman weinig ervaring mee heeft opgedaan, worden ook ‘keuzes gemaakt die niet goed door de populatie worden begrepen,’ aldus Melanie Boelhouwer (Eiffel). ‘Iedereen is bezig met bestaansrecht en concurrentie. Wanneer samenwerking ontstaat, is men vooral bezig met inrichten: hoe blijven we overeind?’

REGIE
Wie of wat is de drijvende kracht om alle veranderingen tot stand te brengen? Uiteindelijk is dat de patiënt, denkt De Beer, alhoewel hij ze als behoudend inschat: ze gaan liever naar de dokter dan naar de verpleegkundige. Konterman ziet niet alleen de patiënt als sleutel tot verandering, maar ook de huisarts en de werkgever. ‘Die betaalt nu de helft van de zorgkosten. De werkgever heeft belang bij een laag ziekteverzuim en bij gezond personeel dat straks langer moet doorwerken.’ Van Beek heeft twijfels over de rol van de huisarts bij de regie. Zij ziet vooral mogelijkheden tot verandering bij de patiënt zelf en geeft als voorbeeld de zorginnovatie bij schisispatiënten. Via FaceTalk, dat nu wordt uitgerold in het UMC St. Radboud, onderhoudt het kind online contact met de specialist zonder dat de huisarts eraan te pas komt. Uiteraard kan de huisarts ook meedoen als dat nodig is. Soms is het wel een probleem dat de huisarts uit beeld is, dit is vooral zichtbaar bij een belangrijke patiëntengroep – de ouderen, vindt Fidder: ‘De oudere gaat te vaak als een pinball door een flipperkast. Niemand zegt ‘stop’.’

Van Beek betoogt dat de geriater daar verandering in zal brengen. Voordat een kwetsbare oudere patiënt met een gebroken been door een bottumor in het oncologisch circuit terechtkomt, heeft hij een goed gesprek met de patiënt over wat die wil. De patiënt houdt dus zelf constant de regie. Maar Konterman ziet de rol van de geriater eerder als een zwaktebod: ‘Er gaat iets niet goed en we zetten er iemand bij die het gaat regisseren. We moeten ook kijken naar wat er in het huidige systeem beschikbaar is. Daar ligt juist een nadrukkelijke rol voor de huisarts.’

Ook Winter dicht de belangrijkste rol toe aan de patiënt zelf. ‘De afgelopen decennia zijn gekenmerkt door institutionalisering. Verantwoordelijkheid voor gezondheid en ziekte moet terug naar het individu. Denk aan buurtzorg, waarbij bekeken wordt wat de patiënt zelf kan doen. Die trend is ook zichtbaar in sociale media: patientslikeme.com, prostaatgroepen, buddies.’

Het Landelijk Schakelpunt (LSP) past daar als ‘infrastructuur waarmee segmenten onderling kunnen communiceren’ goed bij, aldus Konterman. Van Beek vult aan met een voorbeeld: ‘Schisispatiënten staan jarenlang onder behandeling van een compleet multidisciplinair team. De patiëntjes krijgen nu thuis een cameraatje in de mond; er wordt op afstand naar gekeken. Dat vraagt om moed: de kaakchirurg vond het een eng idee om het kind los te laten, maar heeft het toch aangedurfd. Ik daag de zorgverzekeraar uit dit soort zorg te gaan inkopen; het geeft betere kwaliteit en is ook nog veel doelmatiger.’

TRANSPARANTIE EN KWALITEIT
Prijsdruk kan zorgen voor innovatie, zegt Winter, in de vorm van het stimuleren van zelfeducatie en zelfmonitoring door patiënten, de inzet van sociale media, het werken met innovatiepotjes of venture capital. Veertig procent van de mensen is actief in de weer met zelfredzaamheid en die groep groeit in omvang, aldus Winter, al vreest hij wel dat zorginnovatie eerder tot hyperconsumptie dan tot reductie van de vraag zal leiden. Van Beek zet daar tegenover dat tachtig procent van de patiënten graag meer beslissingsondersteunende informatie zou willen hebben, maar dat artsen dat zelfredzame gedrag slechts aan twintig procent van hun patiënten toeschrijven.

Van der Meeren concludeert dat de patiënt zich langzaam maar zeker bewust wordt van kwaliteitsverschillen in de zorg en vertrouwen krijgt in de verzekeraar als leverancier van informatie op dat vlak. Toch is de kwaliteit van zorg nog niet inzichtelijk via bijvoorbeeld vergelijkingssites. Tot tevredenheid van Konterman zijn op het vlak van transparantie wel al afspraken gemaakt in het regeerakkoord van Rutte II. Ook vindt hij het positief dat de restitutiepolis niet meer onder de basisverzekering valt. Daarmee wordt het beter mogelijk om selectief in te kopen. Fidder ziet daarbij een tegenstrijdigheid: ‘Er moet transparantie in kwaliteit zijn en de zelfredzame patiënt moet ondersteund worden met informatie. Aan de andere kant gaan verzekeraars met het afschaffen van de restitutiepolis het wel even regelen over het hoofd van de patiënt?’

Verzekeraars willen die huisarts heel graag van kwaliteitsinformatie voorzien. ‘Als de zorg niet goed is of veel te duur, dan wordt er door ons niet gecontracteerd,’ zo stelt Van der Meeren. Zowel hij als Konterman zijn bovendien van mening dat verzekeraars onderling kunnen verschillen in opvattingen over kwaliteit, ook als het om dezelfde instelling gaat. Boelhouwer wijst erop dat ook binnen raden van toezicht van ziekenhuizen steeds meer aandacht komt voor inzicht in kwaliteit en veiligheid. ‘Meer samenwerking tussen verzekeraars en raden van toezicht is een goed idee.’

MEER TIJD EN MEER CONCURRENTIE
Ook ziekenhuizen zien graag dat in de zorgmarkt kwaliteit voorop komt te staan – met name als het gaat om de inkoop door verzekeraars. Van Beek: ‘We hebben een zorgaanbodgids gemaakt voor 2012, maar daar is niet op ingekocht. We vinden het leerzaam als verzekeraars ons benchmarken met andere UMC’s of internationaal. Wij hebben weinig zicht op wat andere ziekenhuizen doen als het gaat om zorgconsumptie. Dan kan de verzekeraar ook beter sturen op overbehandeling; wij staan daarvoor open.’

De competenties aan de inkoopkant kunnen beter, erkent Winter, al ziet hij de kwaliteit snel stijgen. Daarnaast zou meer tijd helpen om meer dynamiek in het spel te krijgen: ‘In de huidige markt zijn zorgverzekeraars in brede zin nog helemaal niet in staat om goed in te kopen, selectief of niet. Het zou beter zijn wanneer we de restitutiepolis pas over vijf jaar afschaffen.’ Tot slot legt hij de vinger op de zere plek: er zouden meer zorgverzekeraars moeten komen. ‘Als je van de kop van Noord-Holland tot Zeeland te maken hebt met Achmea-dochters, vind ik dat te pover. Er is geen sprake van onderhandelen, maar van een oligopolie waarbij dictaten worden opgelegd.’ Hij betwijfelt dan ook of de komende tijd er iets verandert in de inkoop van zorg. ‘Sommige ziekenhuizen waarmee ik aan tafel zit, hebben tachtig procent marktaandeel,’ reageert Konterman, hij geeft aan dat ziekenhuizen primair regionaal werken en fusies van zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars in de regel worden goedgekeurd door de NMa.

Dan de slotvraag, verwoord door De Beer: Wat kunnen we de komende vijf jaar verwachten van verzekeraars? Vijfentwintig jaar geleden bestond de sterke overtuiging dat de verzekeraars ‘het’ zouden gaan regelen. Van der Meeren: ‘We moeten oppassen dat de groei van de ziekenhuiskosten – nu 23 miljard – niet doorzet. Jan Kees de Jager noemde dat een groter probleem dan de financiële crisis en daar heeft hij een punt. Als ik bij een ziekenhuis kom waar ze iets heel moois laten zien, dan is mijn vraag: ‘En waar ga je nu mee stoppen?’ Dan wordt het erg stil.’

Arnoud Weermeijer is zelfstandig interim-manager.

Deze rondetafeldiscussie over de commissie-Dekker is gepubliceerd in Management Scope 12 2012.