Ernst Kuipers: 'We moeten af van silo-denken'

Samenwerking, netwerkvorming, concentratie en specialisatie zijn veelbesproken thema’s in de gezondheidszorg. Wat heeft dat de afgelopen jaren concreet voor uw organisatie betekend?
‘Toen ik eind 2012 tot het bestuur toetrad, deden we nog min of meer alle zorg, inclusief reguliere ingrepen die in een gewoon ziekenhuis net zo goed of misschien wel beter kunnen gebeuren. We werden indertijd bij de contractonderhandelingen met zorgverzekeraars sterk onder druk gezet om een substantieel deel van onze zorg – tot wel 30 procent – af te stoten, en dat in een periode dat wij juist bezig waren met nieuwbouw en alle investeringen van dien. Bij het opstellen van ons nieuwe vijfjarenplan zijn we daarom op zoek gegaan naar de essentie van onze toegevoegde waarde. Onze conclusie was dat we geen hele afdelingen wilden sluiten en het hele palet van geboortezorg tot en met het eindstadium oncologische zorg wilden blijven aanbieden. Daarbinnen zijn we ons echter sterk gaan richten op patiënten met hoogcomplexe problematiek die behoefte hebben aan innovatieve medische zorg, zoals vroeggeboren baby’s of mensen met een herseninfarct of hersenbloeding.
Het realiseren van zo’n omslag heeft heel veel consequenties voor je organisatie. Zo komt het verdienmodel onder druk te staan omdat er bij complexe patiënten vaak geld bij moet, terwijl je juist geld overhoudt aan rechttoe rechtaan-ingrepen met een hoog volume en lage complexiteit, zoals heupoperaties. Het heeft ook gevolgen voor de opleiding. Je kunt en wilt een beginnend arts-assistent niet meteen op de meest complexe patiënten zetten, dus we laten ze nu eerst drie, vier jaar ervaring opdoen in andere ziekenhuizen voordat ze bij ons aan de slag kunnen. Dat vraagt om een goede samenwerking met andere ziekenhuizen in de regio.’

Samenwerking kan ertoe leiden dat kleinere ziekenhuizen afdelingen moeten sluiten en dat patiënten niet meer voor elke behandeling overal terecht kunnen. Daar is veel weerstand tegen.
‘Terwijl dat helemaal geen impopulaire boodschap hoeft te zijn. Feit is dat we in Nederland goede zorg, goed opgeleide werknemers én goede zorginstellingen hebben. Bovendien is ons land geografisch heel overzichtelijk, met prima verbindingen en een uitstekend helikopternetwerk voor spoed. We moeten afstappen van het idee dat zorg altijd op 5 kilometer van huis moet plaatsvinden. Dat gaat echt niet meer. Deze sector is ongelooflijk in transitie door toename van kennis op het gebied van biologie, genetica en farmacologie, door ICT-mogelijkheden, Big Data en kunstmatige intelligentie, en door technologie als robotica en domotica… we kunnen op een gegeven moment alleen nog vooruitgang boeken door meer samenwerking.
Voor ziekenhuizen met een beperkt verzorgingsgebied is het veel te kostbaar om 24/7 een interventieteam met voldoende ervaring en kwaliteit beschikbaar te hebben of om zelf al die expertise in huis te hebben en die innovatieve, kostbare apparaten aan te schaffen. Daarom zetten we onze artsen en medewerkers steeds vaker in bij andere instellingen en proberen we zorg slim te concentreren door regionale samenwerking. In het buitenland ontstaan op dit moment op tal van plekken conglomeraten met een bepaalde omvang en dus doorzettingsmacht. Een mooi voorbeeld is Hongkong, met 7,5 miljoen inwoners en 46 ziekenhuizen. Al die ziekenhuizen zijn bij elkaar gebracht in één organisatie met 75.000 medewerkers. Ik zeg niet dat we dat in Nederland ook moeten doen, maar we moeten af van het silo-denken in disciplines en instellingen. Anders verliezen we echt het momentum.’

Hoe kan verdere samenwerking worden gestimuleerd? En welke rol speelt de overheid daarbij?
‘Goede samenwerkingsverbanden vereisen een goede logistiek en heldere protocollen. Als wij gespecialiseerde zorg overnemen van kleinere ziekenhuizen, moeten we vervolgens ook de terugstroom goed regelen. Anders raken zij patiënten kwijt en raken wij overvol. Als we met elkaar afspreken dat multitraumapatiënten altijd naar een van de gespecialiseerde traumacentra gaan en het gebeurt in de praktijk toch niet… waar zijn we dan mee bezig? In oncologienetwerken blijven we maar praten over wie hoeveel ingrepen doet. We raken achterop omdat we eindeloos blijven polderen.
Naast de zorginstellingen zelf is ook de politiek aan zet. Schaalvergroting en fusies worden door de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) kritisch bekeken en soms ook verboden. Dat verwijt ik de ACM en NZa niet, want zij toetsen het gewoon aan de bestaande regels. Je moet dus iets aan de regels veranderen en niet zo bang zijn dat een afname van het aantal zorgaanbieders automatisch leidt tot minder onderhandelingsmacht van verzekeraars.’

Hoe zit het met de onderhandelingsmacht richting farmaceutische industrie? Er komen steeds meer dure geneesmiddelen. Dat is een van de oorzaken van de voortdurend stijgende zorgkosten. Hoe gaat u daarmee om?
‘Als Erasmus MC geven wij specifiek aan die dure medicamenten inmiddels 190 miljoen euro per jaar uit. Dat is te zot. De patentbescherming van 20 jaar is ooit om goede redenen ontstaan, toen farmaceuten soms eveneens 20 jaar met vallen en opstaan aan een nieuw geneesmiddel sleutelden voordat het de markt op mocht en er gecasht kon worden. Eind jaren ’90 is die beschermconstructie extra aantrekkelijk gemaakt voor medicijnen gericht op zeldzame ziektes, die per definitie een beperkt productievolume hebben. De Verenigde Staten hebben daarom besloten om bij zulke medicijnen niet over de prijs te onderhandelen en Europa moest toen wel volgen. Dat heeft resultaat gehad: in de afgelopen jaren zijn er meer dan 600 van dit soort medicijnen op de markt gekomen.
De keerzijde is dat firma’s kunnen vragen wat de gek ervoor geeft. Daarom moeten we stevig onderhandelen en helaas soms ook accepteren dat we een middel nog niet gebruiken. Daarnaast zullen we de maatschappelijke druk op farmaceuten moeten opvoeren, zoals we bij de Shells van deze wereld de druk opvoeren om van fossiele brandstoffen over te stappen op alternatieve energiebronnen. Zo zouden pensioenfondsen farmaceuten kunnen ranken op hun beleid en van sommigen de aandelen kunnen afstoten omdat ze overvragen.’

Terug naar uw eigen organisatie. Is zo’n enorm bedrijf goed bestuurbaar?
‘Dat is geen enkel probleem, mede omdat we zo’n platte organisatie hebben. Ons nieuwbouwziekenhuis heeft als eerste ter wereld geen traditionele indeling meer op basis van medisch specialisme. Wij hebben een matrixstructuur met in het gebouw een horizontale indeling naar functionaliteit: de polikliniek, diagnostiek, dagbehandeling, OK en IC – ofwel operatiekamers en intensive care – en kliniek. Daarnaast is er een verticale structuur waarin we specialismen rondom patiëntproblematiek hebben ondergebracht, zoals acute zorg, hart- en vaatziekten, transplantatie, oncologie. Dit vroeg om het clusteren van medisch specialistische afdelingen in negen thema’s. De negen themadirecteuren vormen in feite de enige managementlaag tussen de verpleegkundige op de werkvloer enerzijds en de raad van bestuur (rvb) anderzijds. De afdelingshoofden in diezelfde thema’s vormen de enige managementlaag tussen de arts-assistent in opleiding en de rvb. Het zijn dus maar een paar lijntjes.’

De gezondheidszorg kampt net als veel andere sectoren met personeelskrapte. Hoe gaat uw organisatie daarmee om? Waarom zou ik bij het Erasmus MC komen werken en niet bij een ander ziekenhuis?
‘Veel hangt simpelweg af van geografie. Verpleegkundigen die diensten draaien, willen bij een ziekenhuis in de buurt werken. Artsen zijn iets mobieler en kijken vaak naar de beste optie voor hun specialisatie. De belangrijkste keuze is eigenlijk die tussen een academisch, een algemeen of een gespecialiseerd ziekenhuis als een kinderkliniek. We hebben maandelijks een inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers. Dan houdt ook altijd een van de bestuurders een welkomstwoord. Als ik dat ben, is mijn boodschap dat mensen zich goed moeten realiseren dat ze in dienst zijn van een instelling voor zorg én onderzoek én onderwijs. Als het je begint te storen om hetzelfde uit te moeten leggen aan de 40ste coassistent of dat het bij de zoveelste patiënt allemaal langer duurt omdat hij of zij aan een experimenteel onderzoek deelneemt, moet je je afvragen of je nog op de goede plek zit. Vind je dat juist leuk, dan heb je hier alle mogelijkheden.
Als sector hebben we natuurlijk wel een probleem. Nu al zijn we goed voor één op de vier nieuwe banen in Nederland: behalve artsen en verpleegkundigen ook ict’ers, consultants, enzovoorts. Als de zorg in dit tempo blijft groeien, werkt in 2040 een op de drie mensen in deze sector. Het gaat echt niet lukken om die te vinden. Betere preventie is een van de meest voor de hand liggende manieren om daar tegenwicht aan te bieden. Een voorbeeld is het bevolkingsonderzoek darmkanker. In 2002 zijn we met de voorbereidingen begonnen en in december 2018 was de landelijke uitrol compleet. We monitoren de resultaten nauwkeurig en we kunnen nu al voorspellen dat we volgend jaar een daling zullen zien van zowel nieuwe gevallen van darmkanker als de sterfte eraan.’

U bent opgeleid als maag-darm-leverarts en heeft dat vak bijna 30 jaar met succes uitgeoefend. Ambieerde u altijd al een bestuursfunctie?
‘Toen ik begin 40 was en al een paar jaar in het Erasmus MC als arts en hoogleraar werkte, ben ik een keer gepolst of ik op termijn de ambitie had over te stappen. Daar hoefde ik niet over na te denken. Nee, natuurlijk niet. Ik zat helemaal op mijn plek als arts, onderzoeker en opleider. Door mijn positie als hoogleraar had ik bovendien veel connecties in de buitenwereld, zowel in Nederland als in het buitenland. Je komt overal en kent iedereen. Het was fantastisch.
Vervolgens kreeg ik echter de leiding over steeds grotere afdelingen, werd ik voorzitter van een beroepsvereniging en zei ik ja op allerlei nevenfuncties en projecten die op mijn pad kwamen. Het werd zoveel dat ik het nodig vond om te kiezen. Bovendien speelden er in het ziekenhuis allerlei dingen waar ik me als afdelingshoofd en lid van het stafconvent mee bemoeide en waar ik een uitgesproken mening over had. Dus op enig moment heb ik mijn vinger opgestoken en laten weten dat ik, mocht de situatie zich voordoen, alsnog graag zou worden benaderd om erover te praten.’

Was de overstap van praktiserend arts naar de bestuurskamer niet enorm?
‘Ik ben natuurlijk niet van mijn spreekuur op de poli weggeplukt en in de bestuurskamer neergezet. Op het laatst was ik behalve arts ook themavoorzitter, zoals dat hier heet, met 2.000 man personeel en een omzet van 200 miljoen. Als je in het bedrijfsleven zo’n onderdeel leidt, vindt niemand het gek dat je in de executive board plaatsneemt. Vroeger werd ik wat meewarig door mijn huisgenoten aangekeken omdat ik een “beroepsopleiding” deed en zij een universitaire studie. Als ik nu af en toe colleges geef, vertel ik studenten medicijnen dat ze weliswaar worden opgeleid tot arts, maar dat ze eigenlijk veel meer leren. Je krijgt meer met psychologie en gesprekstechniek te maken dan wie dan ook. Je leert complexe problemen te analyseren, je leert onder hoge druk goede beslissingen nemen en je leert bij uitstek samen te werken. Je wordt dus veel meer als een soort organisatiedeskundige opgeleid dan je jezelf realiseert. Ik moedig studenten aan daar hun voordeel mee te doen als de situatie zich voordoet. Dat heb ik ook gedaan.’

Gepubliceerd in Management Scope 07 2019