Zorglandschap is duur en inefficiënt

Ondertussen zetten de almaar stijgende zorgkosten het zorglandschap onder toenemende druk. De roep om bezuinigingen neemt verder toe. Zorgverzekeraars hebben zich in het hoofdlijnenakkoord met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra gebonden aan beperkte volumegroei voor de ziekenhuizen.

Een van de maatregelen is zorgverzekeraars meer risico te laten dragen op hun zorguitgaven. Daar zijn al verschillende voorbeelden van. CZ adviseert verzekerden met borstkanker naar een aantal ‘voorkeursziekenhuizen’ te gaan, waar de zorg het beste is. En Menzis biedt verzekerden een TopZorg-predicaat, waarmee ze bij een kleine, door Menzis geselecteerde groep ziekenhuizen terechtkunnen voor de beste zorg op gebied van veelvoorkomende behandelingen als rughernia’s, staar of liesbreuken.

VERSNIPPERD ZORGLANDSCHAP
Deze trend naar gedifferentieerd contracteren noodzaakt ziekenhuizen meer dan ooit om zich te  heroriënteren op hun portfolio en zich vervolgens te profileren met enkele clusters van zorg, al dan niet in een netwerk met andere ziekenhuizen, maatschappen van medisch specialisten en  zorgverleners. Daar zijn overigens meer redenen toe dan alleen de selectieve inkoop van zorgverzekeraars. Zo is de financiële positie van veel ziekenhuizen al jaren zorgwekkend, wat we terugzien in soms erg magere solvabiliteitsratio’s. Positief is dat sommige algemene ziekenhuizen erin slagen hun operationele kosten te drukken, bijvoorbeeld door lean management, procesoptimalisatie en bundeling van inkoop met andere ziekenhuizen uit hun regio. Maar dergelijke initiatieven zijn over het algemeen ontoereikend om het kernprobleem op te lossen: het is uitermate inefficiënt dat in een klein land als Nederland zo’n honderd ziekenhuizen allemaal een integraal zorgpakket willen aanbieden, voor alle mogelijke vormen van acute, urgente, electieve (niet-spoedeisende, red.) of chronische zorg, voor zowel hoog- als laagcomplexe zorg. Dat heeft geleid tot een versnipperd, inefficiënt en duur zorglandschap.

MEDISCHE KAVELS
In de Nederlandse landbouw kenden we vroeger een enigszins vergelijkbare versnippering. Door een (langdurig) proces van ruilverkaveling (de eerste Ruilverkavelingswet dateert van 1924) losten boeren, waterschappen en gemeenten het probleem van onlogisch verdeelde landbouwgrond op: door een uitruil van kavels ontstond een rationele inrichting van de landbouwgrond. Hierdoor konden boeren efficiënter en doelmatiger werken, en boekten zij betere bedrijfsresultaten. De regie van deze metamorfose lag bij het Ministerie van Landbouw, dat fungeerde als marktmeester.

Op soortgelijke wijze zouden ziekenhuisbestuurders hun zorgaanbod in gezamenlijk overleg met medisch specialisten (al dan niet in loondienst) en andere zorgaanbieders in hun regio moeten ‘herverkavelen’. Dat proces begint idealiter bij een zorgvuldige analyse van hun huidige portfolio en medische competenties. Met als leidraad: in welke medische disciplines blinken we uit, en zouden we ons met succes kunnen specialiseren? Hoe kunnen we onze zorgkwaliteit verder verbeteren, efficiënter werken, minder fouten maken, en dus kosten verlagen? Door samenwerking zouden ziekenhuizen moeten komen tot een uitruil van medische kavels, wat na verloop van tijd zou moeten resulteren in heldere profilering en meer efficiency in de zorgketen. Zo ontstaan zorgstelsels waar verschillende ziekenhuizen, medisch specialisten en andere zorgaanbieders gezamenlijk een ‘dekkend zorgaanbod’ in een regio realiseren. De NMa zou deze ontwikkeling dienen te faciliteren door haar opvatting over de betreffende zorgmarkten en de grenzen daarvan te verruimen.

MARKTMEESTER
Deze profilering is niet nieuw. Denk bijvoorbeeld aan zelfstandige behandelcentra (zbc’s), die zich al jaren met succes richten op bijvoorbeeld orthopedie, staaroperaties en andere vormen van electieve zorg. De zbc’s voorzien in een behoefte en dus doen patiënten minder vaak een beroep op de electieve zorgcapaciteit van de ziekenhuizen. Maar die bouwen hun overbodig geworden zorgcapaciteit niet af, wat leidt tot kostenstapeling en hogere kosten voor het geheel. Terwijl daar vanuit macroperspectief (de totale kosten nemen toe) toch veel voor pleit. Dat is het probleem in een sector die gedomineerd wordt door budgetdenken, en die een krachtige marktmeester ontbeert. Multinationals die op wereldschaal hun productieactiviteiten herstructureren en heralloceren, hebben het wat dat betreft veel makkelijker: ze nemen een herstructureringsvoorziening, concentreren de productie op de meest efficiënte locaties en sluiten niet-rendabele locaties.

Maar ziekenhuisbestuurders hoeven helemaal niet te wachten tot een marktmeester (de minister van VWS? De zorgverzekeraars?) de regie tot herverdeling naar zich toetrekt. Ze weten waarschijnlijk heel goed waar hun kansen op gebied van specialisatie liggen en kunnen zelf de eerste stappen zetten. Daarbij zijn er drie uiteenlopende rollen – met als variabelen de mate van planbaarheid en van zorgcomplexiteit – die ziekenhuizen voor ieder van hun specialismen in overweging zouden kunnen nemen. Ten eerste de al genoemde rol van electief zorgcentrum, dat patiënten niet-acute zorg biedt, van hoogcomplexe zorg als oncologie, tot laagcomplexe zorg als dermatologie. Ten tweede de rol van acuut zorgcentrum, dat zich specialiseert in zorg voor levensbedreigende en urgente aandoeningen. Bij deze rol is fysieke nabijheid voor patiënten uiteraard cruciaal; daarom is integratie van een academisch ziekenhuis met een huisartsenpost aan te bevelen. En als laatste de rol van kenniscentrum, waarbij een ziekenhuis zich richt op zowel fundamenteel als toegepast medisch onderzoek. Zo heeft het UMC St. Radboud expliciet gekozen voor een aantal researchinstituten op gebied van onder meer oncologie en cognitieve neurowetenschappen. Deze heldere profilering zorgt ervoor dat een kenniscentrum als het UMC St. Radboud als ‘zon’ fungeert in een eigen, regionaal zorgstelsel, met daaromheen draaiende ziekenhuizen en zorginstellingen (de ‘planeten’). Idealiter ontstaat op de medische plattegrond van Nederland een aantal van deze zorgstelsels.

KWALITEITSCRITERIA
Vanuit deze rolverdeling kan samenwerking met andere partijen in de sector tot mooie resultaten leiden. De acute zorg biedt een goed voorbeeld. De tien traumacentra in Nederland vormen de spil in een netwerk van hoogcomplexe, traumatische zorgverlening. Daarnaast fungeren deze centra als voorzitter van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), waarin de aanbieders samen de acute zorg in de betreffende regio organiseren. Dat heeft geleid tot praktische verbeteringen, waarbij bijvoorbeeld de eerstelijns huisartsenpost fysiek is samengevoegd met de tweedelijns spoedeisende hulp. De patiënt met een acute of urgente klacht vindt triage en behandeling dan op één locatie, zoals op het Haagse Spoedplein in het Hagaziekenhuis.

Een ander inspirerend voorbeeld bieden de hartcentra van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein/Utrecht en het Eindhovens Catharina Ziekenhuis, die zich gezamenlijk profileren als toonaangevend centrum op het gebied van cardiologie. Zij kunnen bijvoorbeeld sinds kort dankzij nieuwe technieken heel gericht stents plaatsen in bloedvaten, waardoor de hartpatiënt langer leeft en de zorg doelmatiger wordt. De beide hartcentra, samen jaarlijks goed voor onder andere vijfduizend dotteroperaties en vierduizend open hartoperaties, steken hun nek uit door voor een aantal ingrepen kwaliteitscriteria op te stellen en naar buiten te brengen. Het gaat om cijfers over sterfte, aantallen heroperaties en wondinfecties en de effecten van hartoperaties op de levenskwaliteit van patiënten. De beide hartcentra willen met dit ‘meetbaar beter’-initiatief verzekeraars en patiënten inzicht geven in de kwaliteit van hun werk. Door deze vergaande specialisatie heeft het voor andere ziekenhuizen in de regio’s Utrecht en Eindhoven weinig zin meer om capaciteit op gebied van cardiologie aan te bieden; zij kunnen zich beter richten op andere specialisaties.

Kortom, er is wel degelijk een lonkend perspectief voor zorgbestuurders die de druk aan alle kanten voelen toenemen: profilering van ziekenhuizen leidt tot verbetering van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg, en tot lagere kosten.

Jan-Paul van Term en Jurgen van Weegen zijn beide partner bij A.T. Kearney.

Dit opiniestuk over het zorglandschap is gepubliceerd in Management Scope 11 2012.