Directeur Marktontwikkeling & Control AMC - Pauline Snijders over waardecreatie in de zorg

Om voeling te houden met de patiënt en de drieledige maatschappelijke rol van zorg-, onderwijs- en onderzoeksinstituut, stuurt Pauline Snijders haar controllers en verkopers regelmatig ‘het huis in’: door de publieksruimten en langs de verpleegafdelingen. Vanaf de etage waar de raad van bestuur en staf zetelen kan namelijk ook een uitgang genomen worden die rechtstreeks naar buiten leidt. De langere route door het ziekenhuis maakt echter in één klap duidelijk dat het bij optimale waardecreatie niet alleen draait om een strakke regie van het financiële resultaat of het opvoeren van de efficiency, maar eerst en vooral om kwalitatieve zorg voor de patiënt. Het AMC is immers ook een high value organization, die integraal stuurt op de belangen van álle stakeholders. Juist dat aspect deed Snijders kiezen voor een loopbaan die zich tot nu toe geheel afspeelde in de publieke sector.

Die oriëntatie heeft ze van geen vreemde. ‘Mijn vader was gemeentesecretaris. Ook ik wil graag een bijdrage leveren aan de maatschappij’, vertelt ze vanuit haar werkkamer die een kleurig contrast vormt met de steriele ziekenhuisomgeving. Tegelijkertijd zit ze met investment bankers aan tafel om over kredieten van zes- tot zevenhonderd miljoen euro te praten en begeleidt ze de aanvraag voor een grote lening bij de Europese Investeringsbank (EIB) voor een verbouwing van de operatiekamers.
‘Samen met mensen van de EIB heb ik een operatie bijgewoond waarbij een stuk darm werd verwijderd van een patiënt met de ziekte van Crohn. Artsen vinden het prachtig om hun kunsten te laten zien en voor ons leken is het uitermate leerzaam. De bankiers van de EIB dachten dat die patiënt minstens een week in het ziekenhuis zou moeten blijven en pas dagen later weer zou kunnen eten, maar nee hoor: de patiënt kon na drie dagen al naar huis en diezelfde avond alweer van een gewone maaltijd genieten. Geweldig toch?’

Hoe lastig is waardecreatie in de zorg?
‘Voorheen was dit een budgetgerichte organisatie: als academisch ziekenhuis kreeg je een zak met geld en daarmee ging je gewoon aan de slag. Sinds enkele jaren is de druk op transparantie toegenomen: je moet nu goed kunnen verantwoorden wat je met je geld doet. Daartoe moet je eerst zelf beter inzicht krijgen in je productie. De raad van bestuur heeft mij zeven jaar geleden dan ook binnengehaald om buiten naar binnen te halen en binnen meer naar buiten te brengen. Ik heb al snel een ‘afdelinkje Verkoop’ opgezet. Dat heb ik bewust zo genoemd, ja. Intern leidde dat wel tot opgetrokken wenkbrauwen: “Verkoop?” Maar we leveren hier gewoon zevenduizend producten en daarvoor moest een prijs worden bepaald. De zorgverzekeraar hanteert een inkoopgids en als wij daar een verkoopcatalogus tegenover willen stellen, vraagt dat inzicht in ons zorgportfolio. Simpel gesteld: wat leveren we en tegen welke prijs? Meer inzicht in je productie helpt bovendien om weloverwogen keuzes voor kerntaken te maken en een scherpere focus te hanteren.’

Hoe vertaal je dat vervolgens in je strategie?
‘Begin 2011 zijn we met honderd key decision makers, studenten en mensen van de werkvloer drie dagen in Noordwijk gaan zitten. We hadden ook net een nieuwe bestuursvoorzitter, dat gaf de bijeenkomst een extra impuls. in een action learning-achtige setting hebben we toen bottom-up een nieuwe strategie bedacht. We willen nog steeds de beste zijn in onze drie kerntaken: geneeskunde, onderwijs en onderzoek. Maar die ambitie hebben we nu vertaald in concrete doelen, waarop we daadwerkelijk kunnen sturen. Zo willen we basisbehandelingen vaker uitbesteden aan algemene ziekenhuizen, zodat wij ons als academisch ziekenhuis kunnen richten op de complexe zorg. Dáár ligt onze grootste toegevoegde waarde. Verder willen we ons ontwikkelen tot een Europese topspeler op het gebied van medisch onderzoek. We kwamen tot de conclusie dat we dat niet in ons eentje kunnen, maar wél met het VU medisch centrum. Daar stonden ze wel even te kijken van onze uitnodiging tot het sluiten van een strategische alliantie. Traditioneel leek de relatie tussen het AMC en het VUmc toch een beetje op die tussen Ajax en Feyenoord. Maar uiteindelijk is de alliantie er gekomen en creëren we samen waarde. Een volledige fusie is gezien de grootte van ons verzorgingsgebied en de bestuurbaarheid van zo’n organisatie niet de insteek, maar we kijken wel hoe we samen de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en onderzoek kunnen verbeteren. Zoals het concentreren van hoogcomplexe zorg met een laag volume.’

Hoe betrekt u de werkvloer bij waardecreatie?
‘Het echte werk gebeurt hier natuurlijk op de werkvloer. We hebben Lean Six Sigma geïmplementeerd. Daarmee profiteer je direct van de kennis van de werkvloer bij het stroomlijnen van de processen. Verpleegkundigen zien waar het in de praktijk misgaat. Als artsen bijvoorbeeld niet goed communiceren tijdens het visitelopen, heeft dat een negatieve invloed op het hele vervolgtraject. Door die input te gebruiken om het proces te verbeteren, bevorder je niet alleen de doelmatigheid, maar vergroot je ook de operational excellence voor patiënten. Tenslotte hebben zíj direct last van ruis in de communicatie of een slechte overdracht. De verpleegkundigen kwamen ook met het voorstel om een waaier te maken met tien verbeterpunten. Dat zijn waardevolle ideeën. Het is wel belangrijk dat je constant met de werkvloer in gesprek blijft. Zo was het project Het zal je moeder maar wezen bedoeld om de bejegening van patiënten te verbeteren: behandel de patiënt alsof het je moeder is, bel na ontslag binnen een dag nog even op. Dat heeft geleid tot een patiëntenmanifest, dat je vervolgens wel wilt waarmaken. voorbeeldgedrag van leidinggevenden is daarbij cruciaal. We zijn daarom onlangs met een leiderschapsprogramma begonnen: hoe kun je je ontwikkelen tot een rolmodel voor je mensen?’

En hoe krijg je de specialisten mee?
‘Bij het AMC zijn artsen in loondienst en werken ze niet in een maatschap. Ze voelen de gevolgen van een andere werkwijze dus niet meteen aan hun omzet. Maar als wetenschappers staan ze wel open voor bewezen resultaten. Zo hebben we inmiddels een grote database opgebouwd met gegevens over behandelingen van patiënten én de kosten daarvan. Dat koppelen we aan landelijke gegevens, zodat we de prestaties van het AMC kunnen benchmarken tegen andere ziekenhuizen. Als blijkt dat een bepaalde operatie bij ons duurder is dan het landelijk gemiddelde, gaan we daarover met de arts in gesprek. Vaak blijkt dan dat operaties langer duren omdat we complexere patiënten behandelen. Maar zo’n operatie bleek ook wel eens duurder te zijn door ‘het net’: alle klaargelegde instrumenten. Soms blijkt dan dat de arts de helft daarvan helemaal niet nodig heeft, waardoor de kostprijs omlaag kan. Tegelijkertijd stelt de database specialisten in staat de resultaten van behandelingen op medisch gebied met elkaar te vergelijken. Zo vind je elkaar halverwege. Je moet artsen dus nadrukkelijk betrekken bij waardecreatie. Onze hoogleraar procesorganisatie bijvoorbeeld is zelf ook arts. En de voorzitter van de stuurgroep voor het intern budgetteringstraject is verantwoordelijk voor de afdeling chirurgie. Budget- en portfoliokeuzes krijgen pas betekenis als artsen het gevoel hebben dat ze ermee uit de voeten kunnen.’

Kunt u zelf goed uit de voeten met die bedrijfsmatige aanpak, terwijl u tot nu toe alleen in de non-profitsector heeft gewerkt?
Een lach en een knipoog: ‘Iedereen kan een winkeltje beginnen, toch? Maar zonder gekheid, ik heb veel ervaring opgedaan in de non-profit in een tijd dat verzakelijking en marktwerking steeds belangrijker werden. Ook haal ik bewust mensen en expertise uit andere sectoren binnen. We willen nu bijvoorbeeld de planning & control-cyclus herzien. Daarvoor gaan we langs bij TomTom. Het is ook nuttig dat onze raad van toezicht een aantal zwaargewichten uit het bedrijfsleven telt. Die kunnen hele scherpe vragen stellen: “Maar wat is nu je verkoopstrategie?” of ze challengen je vanuit het audit committee. Prachtig vind ik dat.’

Is er een grens aan die bedrijfsmatige aanpak? Of is het bijvoorbeeld denkbaar dat het AMC ooit naar de beurs gaat?
‘Vorig jaar zat ik voor het eerst met de banken aan tafel voor het afsluiten van een grote lening van 635 miljoen euro. De banken vroegen toen: “Wat zijn uw winstdoelstellingen?” Mijn antwoord was: “We willen juist zo min mogelijk winst maken en zoveel mogelijk geld terugpompen in de zorg.” Er is in deze sector dus sprake van een andere dynamiek dan in het beursgenoteerde bedrijfsleven. Desondanks proberen we het AMC wel zoveel mogelijk aan te sturen als een beursgenoteerde onderneming, maar dan met de maatschappij als aandeelhouder. Premiebetalers moeten immers zoveel mogelijk waarde terugkrijgen voor hun zorgeuro’s. Een belangrijke waarde die we voor de maatschappij creëren, is het vertrouwen dat patiënten altijd bij een academisch ziekenhuis terecht kunnen, hoe complex hun aandoening of hoe kostbaar de behandeling ook is.’

Maar u heeft ook te maken met andere stakeholders, zoals een bezuinigende overheid en zorgverzekeraars, die juist zo min mogelijk zorgeuro’s willen besteden. Waar botsen die belangen met dat van de patiënt?
‘Bij de huidige bezuinigingen krijgen de financiële key performance indicatoren (KPI’s) even meer nadruk dan de kwalitatieve indicatoren. Het is nu gewoon alle hens aan dek. Zorgverzekeraars bijvoorbeeld stellen zich momenteel puur op als schadelastverzekeraar. Ze kijken alleen naar het geld en onvoldoende naar kwaliteit. Dat maakt de onderhandelingen erg lastig. Ze zouden juist het lef moeten hebben om ook in deze tijden meer op kwaliteit in te kopen en niet alle ziekenhuizen over één kam te scheren. Wij moeten dus onze kosten verlagen, maar daarbij willen we zo min mogelijk inleveren op kwaliteit. Daarom is Lean Six Sigma ook zo belangrijk, omdat je daarmee meer efficiency kunt bereiken via procesoptimalisering, zodat je bijvoorbeeld de ligduur kunt verkorten.’

U heeft zelf op het ministerie van VWS gewerkt. Komt dat goed van pas bij de lobby in Den Haag?
‘Je weet beter hoe de hazen lopen, ja. Je kunt bijvoorbeeld meedenken over hoe een bepaalde kwestie het best kan worden voorgelegd aan de minister of de Tweede Kamer. Ik ben er inmiddels al een lange tijd weg, maar er zijn regelmatig werkbezoeken over en weer, anders raak je je netwerk ook snel kwijt, hoor.’

Werken jullie bij het ontwikkelen van kennis en verbeterpotentieel ook samen met de andere academische ziekenhuizen, naast het VUmc?
‘Absoluut. De financieel directeuren van alle acht Nederlandse academische ziekenhuizen komen periodiek bij elkaar om kennis en ervaringen uit te wisselen, van het afsluiten van een gezamenlijke brandverzekering tot best practices voor de inrichting van een internal audit. We leren veel en vaak van elkaar. Zo was het AMC bijvoorbeeld vroeg met de introductie van het kostprijsmodel, daar profiteren anderen dan weer van. En toen wij toe waren aan een nieuw SAP-systeem, zijn we eerst bij het academisch ziekenhuis in Maastricht gaan kijken, omdat zij daarmee inmiddels al een paar jaar ervaring hebben. Je creëert niet alleen waarde voor jezelf, maar ook voor elkaar.’

Houdt u voor uzelf nog een beetje quality time over?
Ze lacht. ‘Dit is een hele drukke baan. Je werkt in een 24-uursomgeving en er speelt veel. Dan is het soms werken tot ’s avonds laat. Hard werken is hier ook de cultuur. Artsen gaan altijd door, die spreken bijvoorbeeld rustig met je af om zeven uur ’s morgens. Ik vind wel dat de workload eigenlijk binnen een normale werkdag moet passen. Maar thuis gaat het werk vaak gewoon door, e-mail is een zegen en een vloek ineen. Mijn kinderen zijn gelukkig ook geinteresseerd in mijn werk, ze gaan wel eens mee naar een open dag en zijn dan ook een beetje trots dat ik hier werk.’

Overweegt u ooit nog een overstap naar het bedrijfsleven?
‘Ik zal wel altijd in de publieke sector blijven, denk ik. Je moet hier permanent laveren tussen rationele bedrijfsvoering en publiek belang. Juist dat spanningsveld maakt het leuk. Bovendien opereer je in een sterk veranderende omgeving, wat goed aansluit bij mijn hang naar nieuwe ervaringen. Zo heb ik enorm veel geleerd van die grote financieringsprojecten. Ik maak hier ook deel uit van een heel leuk team, een geweldig stelletje kritische herriemakers. Ik heb nog nooit ergens gewerkt waar zoveel gelachen wordt als hier. En uitdagingen genoeg. We gaan nu bijvoorbeeld een zwaar ombuigingsprogramma inzetten. Er is hier dus nog heel veel waarde te creëren: voor het AMC en voor mezelf.’

Monique Noomen is directielid bij Eiffel.

Lees ook:
> Lean and mean handelen
> Waardecreatie in tijden van crisis
> Interview Hans Janssen, Mediq
> High value organization
> Meer dan alleen de klant centraal
> Gebruik ook die rechterhersenhelft eens cfo