Discussie waardecreatie in de zorg: 'Kwaliteit versus geld; daar kom je niet uit'

Een goede conditie is belangrijk om de aanhoudende hectiek in de zorgsector en de eigen organisatie het hoofd te kunnen bieden. ‘Het besturen van een zorginstelling is óók topsport’, zegt Langenbach, lid van de raad van bestuur van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch en Zorgfinancial van het jaar 2011. Zijn organisatie rondde vorig jaar een nieuwbouwproject af, waarna een grote verhuizing moest plaatsvinden en aanloopproblemen opgelost moesten worden. Al eerder werd een fusie van vijf ziekenhuizen tot één topklinische instelling afgerond. Ook GGZ inGeest is aan het fuseren: met het VU medisch centrum. Bestuurslid Thijs Stoop moet daarnaast bezuinigingen het hoofd bieden die de geestelijke gezondheidszorg eerder en harder troffen dan de ziekenhuiswereld. Met een paar jaar opleiding tot chirurg is hij de enige medisch geschoolde bestuurder in het gezelschap. Bovendien werkte hij een aantal jaren bij zorgverzekeraar Agis, waardoor hij ervaring heeft aan de andere kant van de onderhandelingstafel.
Edwin Maalderink is bedrijfseconoom en medetrekker van het veranderprogramma Beter worden in het Radboud, dat na de crisis bij het hartcentrum van het Nijmeegse UMC St Radboud – het centrum werd in 2006 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg gesloten – geïntroduceerd werd. De situatie leidde tot het vertrek van de voltallige raad van bestuur. De nieuwe bestuursvoorzitter Emile Lohman – inmiddels gepensioneerd en voor zijn komst bij UMC St Radboud verandermanager bij onder meer Koninklijke Bijenkorf Beheer – vroeg Maalderink om ‘te komen klussen’ en een nieuwe organisatiestructuur in de steigers te zetten. ‘De crisis kon ontstaan doordat te ver van de bal gevoetbald werd’, aldus Maalderink, inmiddels stafdirecteur Financiën. ‘De afdelingen zelf moesten weer balbezit krijgen.’
En dus werden bij het nieuwe Radboud de verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie neergelegd, een structuurverandering die ook het JBZ en inGeest de afgelopen jaren doormaakten. De inrichting van het bestuur van de drie instellingen vertoont eveneens overeenkomsten: er is nadrukkelijk gekozen voor duale verantwoordelijkheden van managers en medici. Zo heeft Stoop bij inGeest niet alleen de medische kwaliteit in portefeuille, maar ook het operationele proces en de relatie met de zorgverzekeraar. Langenbach gaat met zijn militaire vorming aan de KMA en economiestudie ook over onder meer de afdelingen kindergeneeskunde, gynaecologie en apotheek, terwijl de voorzitter van de raad van bestuur de portefeuille communicatie beheert.
‘Door de verantwoordelijkheden kruislings te verdelen over staf en zorg creëer je begrip voor elkaars situatie’, aldus Langenbach. De introductie van resultaatverantwoordelijke eenheden en een matrixstructuur vormen het fundament van de high value organizations die de bestuurders aan tafel dagelijks verder proberen uit te bouwen, tegen de achtergrond van bezuinigingen, wisselende bekostigingsmodellen en een sterk in complexiteit toenemend speelveld met grote dynamiek in het stakeholdersprofiel.

Hoe creëert u in die kortetermijngerichte omgeving een high value organization voor de lange termijn?
Maalderink: ‘De financiële spelregels en prikkels in de zorg zijn vooral gericht op productie, polibezoeken, opnamen, transplantaties en dergelijke. Ook de derde generatie bekostigingsmodellen  kenmerkt zich weer door een productiegedreven beloning. Terwijl bij een high value organization niet alleen de productie van belang is, maar eerder de bereikte gezondheidswinst. We moeten veel meer kijken naar de toegevoegde waarde. Voor maximale gezondheidswinst zijn de kwaliteit van de zorg, de snelheid waarmee mensen worden geholpen en de service voor de patiënt van doorslaggevend belang. Waarom zijn de financiële prikkels niet daarop gericht?’
Langenbach: ‘De bekostigingsmodellen gaan ook voorbij aan de gezondheidswinst in maatschappelijk opzicht. Je krijgt als zorginstelling bijvoorbeeld geen vergoeding voor preventie. Terwijl het grote winst voor de samenleving zou opleveren als we meer investeren in stoppen met roken, programma’s tegen obesitas en dergelijke. Dat zijn conflicterende belangen. Dat conflict tussen korte en lange termijn zie je ook terug in je strategie als zorginstelling. Onze doelstelling voor de lange termijn is dat we het meest patiëntveilige en -vriendelijke ziekenhuis van Nederland willen zijn. Op korte termijn streven we naar een solvabiliteit van vijftien procent. Om je rendement te vergroten, kun je er bijvoorbeeld toe besluiten om slecht renderende zorg af te stoten, terwijl dat niet altijd in het belang van de patiënt is.’
Stoop: ‘Ook wij definiëren onze toegevoegde waarde vanuit het perspectief van de patiënt, maar dat kan botsen met de financiering die een veel enger definitie hanteert. Door een analyse van het zorgaanbod krijgen we steeds beter inzicht in de kostprijs en de opbrengsten. Sommige vormen van zorgaanbod zijn met de huidige financiering niet kloppend te krijgen. Daar zou je om puur economische redenen mee willen stoppen. Aan de andere kant voel je je verplicht om die zorg te blijven leveren, omdat die voldoet aan de vraag van de patiënt.’ 

Hoe ervaart u de relatie met die zorgverzekeraar?
Langenbach: ‘Er moet een gezamenlijke stap gemaakt worden naar meer kwaliteit. Wij beginnen de onderhandelingen altijd met een kwaliteitsdag. De medisch specialisten vinden het mooi om hun product te laten zien en de zorgverzekeraar vindt die content inspirerend. Toch praat je bij de onderhandelingen uiteindelijk weer alleen over financiële aspecten. Op de lange termijn heeft de veranderde relatie met de zorgverzekeraar echter ook tot goede dingen geleid, zoals inzicht in de kostprijzen en meer transparantie over de performance.’
Stoop: ‘Die transparantie is veel belangrijker dan het streven om overal een eurootje af te halen. Als zorginstellingen opereren wij allemaal vanuit onze eigen koker, terwijl de zorgverzekeraar zicht heeft  op alle prestaties in het umfeld. Die gegevens koppelen ze naar ons terug, zodat wij met alle ketenpartners de doelmatigheid en de kwaliteit kunnen verbeteren.’
Maalderink: ‘Maar dan moeten zorgverzekeraars ook gerichter zorg gaan inkopen. Nu is het een eenheidsworst: overal wordt 2,5 procent ingekocht, terwijl de zorgverzekeraar juist zorg zou moeten inkopen bij instellingen waar de kwaliteit het hoogst is: bij de ene instelling misschien drie procent en bij de ander slechts één procent.’
Langenbach: ‘Als zorginstelling denken wij vaak dat de patiënt zit te wachten op een mooie wachtkamer of het nieuwste type tv op zaal, maar die vindt een luisterend oor of een schouderklopje vaak veel belangrijker. Fred Lee beschrijft in zijn boek If Disney Ran Your Hospital het voorbeeld van een ziekenhuismedewerker die de vader van een ernstig ziek kind bij een verloren parkeerkaart niet terugstuurt naar de automaat, maar de slagboom voor hem opent. Dát is pas echt waarde voor de patiënt.’

Hoe gaat u met deze dilemma’s om bij de inrichting van uw organisatie?
Maalderink: ‘Nederlandse zorginstellingen zijn nog steeds sterk aanbodgedreven en georganiseerd naar specialismen, terwijl je ook de patiënt en diens vraag als uitgangspunt kunt nemen. De patiënt is expert van zijn eigen ziekte en de dokter is expert van de behandeling daarvan. Patiënt en dokter vormen samen een team. Daarbij hoort dat je niet meer denkt in specialismen, maar in processen en gebruikmaakt van alle technische mogelijkheden die deze tijd biedt. Als bijvoorbeeld een polibezoek niet geregisseerd wordt vanuit het ziekenhuis, maar volgens de behoefte van de patiënt wordt ingepland, draagt dat zowel bij aan de tevredenheid van de patiënt als aan de doelmatigheid. We moeten ook meer over de ziekenhuismuren heen kijken en als team samenwerken met bijvoorbeeld de eerstelijnszorg. De gefragmenteerde bekostiging heeft voor schuttingen gezorgd en leidt tot slechte afstemming binnen de keten, terwijl juist die samenwerking de sleutel vormt voor betere kwaliteit.’
Langenbach: ‘Het inrichten van zorgpaden in ziekenhuizen binnen de sector levert dus direct meer toegevoegde waarde op. Als je meer kwaliteit levert door een betere procesinrichting komt de efficiency vanzelf. Daarmee verlaag je bijvoorbeeld ook de ligduur en daarmee de kosten. De kunst is het sturen op verbinding, want een discussie over kwaliteit versus geld, daar kom je niet uit. Wij hebben zes dimensies van kwaliteit geformuleerd: één daarvan is efficiency, een ander dat patiënten recht hebben op gelijke zorg.’
Stoop: ‘De laatste jaren zijn we vooral gegroeid in omzet, nu moeten we groeien in toegevoegde waarde. Dat vraagt om een integrale aansturing. Daarom geloven wij in een duale managementstructuur, waarbij een directeur Behandelzaken en een directeur Algemene Zaken in één circuit samen de integrale verantwoordelijkheid dragen.’

Hoe lastig is het de medisch specialisten mee te krijgen bij dit soort keuzes?
Langenbach: ‘Wij zijn nu bezig met het formuleren van onze toekomststrategie: waar willen we groeien en welke producten laten wij over aan anderen? Die strategie laten we bewust bottom-up tot stand komen, waarbij we ook de medische staf nadrukkelijk betrekken bij de portfoliokeuzes. Maar als je in een maatschapstructuur met medisch specialisten spreekt over keuzes maken, heeft dat voor hen ook financiële gevolgen en daar heb ik begrip voor.’
Maalderink: ‘Voor het UMC St Radboud als geheel hebben we drie speerpunten benoemd: de patiënt als partner, aantoonbaar onderscheidende kwaliteit en doelmatigheid. Daarbinnen vindt ook bij ons strategievorming van onderaf plaats, waarbij iedere afdeling zijn eigen marktanalyse maakt. Maar bij ons zijn dokters in loondienst, dus is er sprake van een andere dynamiek.’
Stoop: ‘Toch is er ook in een maatschap sprake van een gezamenlijk belang. Juist omdat we dokters in een duale structuur hebben betrokken bij resultaatverantwoordelijkheid, kunnen we bijvoorbeeld ook makkelijker met ze praten over de koppeling tussen inhoud en financiën van de geleverde prestatie. Wij hebben twintig locaties, dus die vormen een mooie benchmark. Dokters vinden het leuk om te zien hoe ze scoren ten opzichte van hun collega’s. En als ze minder presteren kunnen ze met hun collega’s in gesprek gaan om verbetering te realiseren.’

Moet er voor waardecreatie ook een cultuurverandering plaatsvinden?
Maalderink: ‘Je hebt leiderschap en ondernemerschap nodig. Niet alleen in de top, maar in de hele organisatie. Als je mensen integraal verantwoordelijk maakt, moet je ze ook het stuur in de hand geven, ze vertrouwen en steunen. Vóór de crisis was het UMC St Radboud een vrij star ziekenhuis waar niks kon en veel plannen verzandden in bureaucratie. Nu geven we mensen bewust de ruimte voor ondernemerschap en is er nieuwe energie ontstaan.’
Langenbach: ‘Als iemand met een goed idee komt, moet je meteen doorpakken als ondernemend ziekenhuis. Zo hebben wij samen met medisch specialisten een dialysekliniek geopend met een private equity-partij. We lopen bij dat ondernemerschap wel tegen externe grenzen op. Sinds de nieuwbouw en de verhuizing zijn we tien procent gegroeid, terwijl de overheid slechts een groei van 2,5 procent toestaat. We zullen dus keuzes moeten maken. Een andere externe factor die in de toekomst belemmerend kan werken is de vergrijzing: kun je nog genoeg medewerkers aantrekken om aan de groeiende zorgvraag te voldoen? Wij hebben in ons risicomanagement het behoud van talent geformuleerd als een van de grootste uitdagingen.’

Hoe gaat u om met het binden en boeien van dat talent?
Stoop: ‘Een van de redenen voor een fusie met het VUmc is het bieden van betere ontwikkelingsmogelijkheden en carrièreperspectieven aan onze mensen. Het is onze ambitie om de beste mensen die wij opleiden voor onze organisatie te behouden. Door onze patiëntenzorg met die van het VUmc te combineren, is die kans groter.’
Langenbach: ‘Ook wij proberen als opleidingsziekenhuis onze mensen te binden. Zo hebben we een talentenbank opgericht met drie andere ziekenhuizen. Verder speelt innovatie een belangrijke rol. Zo zetten wij gaming in voor ons klantgerichtheidsprogramma en hebben wij als een van de eerste ziekenhuizen in Nederland een twitterspreekuur geïntroduceerd. Dat soort vernieuwingen spreekt jongeren enorm aan.’
Stoop: ‘Daarmee zet je innovatie meteen ook in voor patiëntparticipatie. Om te anticiperen op de toekomstige demografische schaarste moeten we als zorginstellingen niet alles meer zelf willen doen. Zorg kan soms ook op afstand verleend worden. Bovendien maak je zo het proces efficiënter, waardoor je meer tijd overhoudt voor kwaliteit.’
Langenbach: ‘Het bepalen van een bloedbeeld of het meten van de bloeddruk kan straks ook prima via een app.’
Maalderink: ‘We zetten ook de sociale media in, tik maar eens ‘Radboud’ in bij de appstore. Andere voorbeelden zijn zorgnet.nl en parkinsonnet.nl. Er staat nogal eens een flinke file voor de Waalbrug in Nijmegen. Wij zeggen daarom regelmatig: “U hoeft zelf niet de brug over te komen, wij komen digitaal naar u toe”.

Hoe voegt u als bestuurder persoonlijk waarde toe?
Maalderink: ‘Ik zie het als mijn taak om zorgprofessionals optimaal te faciliteren zodat zij fatsoenlijk hun werk kunnen doen. Daarbij is fairness richting elke afdeling van ons UMC belangrijk voor mij, zeker in deze lastige financieel economische tijd.’
Stoop: ‘Je bent als bestuurder de duurste overhead in de organisatie. Dus moet je je in dienst stellen van het primaire proces, focus aanbrengen en bewaken en de lijnen bij elkaar brengen.’
Langenbach: ‘Mijn grootste toegevoegde waarde ligt in voorbeeldgedrag bij het invoeren van een meer resultaatverantwoordelijke cultuur: hard werken, zeggen wat je doet en doen wat je zegt, jezelf blijven en zichtbaar zijn.’

Gaat u bewust ‘het huis’ in, de werkvloer op?
Maalderink: ‘Ja, je moet je organisatie goed kennen.’
Stoop: ‘Wij hebben twintig locaties, dus dat is best lastig. Maar ik probeer het wel zo veel mogelijk. Deze week ben ik bijvoorbeeld naar twee locaties geweest. Die bezoeken geven me zowel energie als een beter inzicht in wat echt belangrijk is. Bovendien kun je op die momenten goed je waardering voor je medewerkers laten zien.’
Langenbach: ‘Je creëert ook wederzijds begrip. Ik heb een dag meegelopen met een verpleegkundige van de afdeling verloskunde. Ik rende de benen uit mijn lijf. Om kwart over tien dronk ik pas mijn eerste kop koffie van die dag. De verpleegkundige straalde betrokkenheid, liefde, geduld en zorg naar haar patiënten uit. Op haar beurt heeft zij een dag met mij meegelopen, van onderhandelingen met de zorgverzekeraar tot overleg met de bank. Ze wist niet dat het zo complex was. Zo leer je elkaar beter begrijpen.’

Hoe houdt u focus in die complexiteit?
Langenbach: ‘ik stel mezelf een aantal vastomlijnde doelen. Je moet je oorlogen kiezen. Als je te veel veranderingen tegelijk wilt realiseren, is dat niet goed voor de organisatie.’
Stoop: ‘Je wilt het elke dag een stapje beter doen, maar topsporters pieken ook niet elke dag.’
Maalderink: ‘Vraag je af: welke wedstrijd wil je écht winnen en waar is gelijkspel ook voldoende?’

Monique Noomen is directielid bij Eiffel.

Lees ook:
> Interview Pauline Snijders, AMC
> Lean and mean handelen
> Waardecreatie in tijden van crisis
> Interview Hans Janssen, Mediq
> High value organization
> Meer dan alleen de klant centraal
> Gebruik ook die rechterhersenhelft eens cfo